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米
体 重:
公斤
病 史:
（多少年或多少月）
关于你的症状，部份与你的病情无关的症状，你可跳过:
A
-- 头:
头痛
头部胀痛
头部刺痛
头部疼痛有冷感
头痛有烧灼感
头重如裏
前额痛
巅顶痛
头部左侧疼痛
后头部疼痛
头部右侧疼痛
头部隐隐作痛
头部有空痛感
严重脱发
轻度脱发
脱发并秃顶
头皮瘙痒伴脱屑
脱发伴头皮油腻
头发稀疏、干燥、易脱落
脱发、秃顶与头皮干燥
部份头变得灰白
部份头发变白
B
-- 双目:
视物不清
眼睛充血
眼睑红肿
双目黄染
眼睑肿胀伴面部浮肿
头晕如乘舟车或眼冒金星
眼睑灰白
双目痒感重
双目痒感轻
眼睛畏光
双目流泪
目眵较多
轻度眼睛疼痛
重度眼睛疼痛
晚上双目发昏
双眼前常见许多黑色小点
眼睛疾患每遭风加重
C
-- 耳:
耳鸣如蝉鸣
耳命如蛙鸣
耳鸣如闻潮声
双耳耳鸣
用手按压耳部能减轻或停止耳鸣
用手按耳不能减轻或停止耳鸣
听力减退
听力减退逐步加重
突然听力消失
耳窍如闭
D
-- 面部:
面部通红
两颧部发红如妆
面白浮肿
面部苍白消瘦
面部苍白
面部轻度发黄、干燥而无光泽
面部有青色
两眼眶下发黑
面部浮肿
脸大而圆
E
-- 鼻:
鼻部肿痛
双鼻流鼻涕
鼻内分泌物清稀
喷嚏频作
鼻内分泌物黄稠
鼻内发痒
鼻窍有阻塞感
嗅觉力减退
F
-- 口、唇、牙龈：
口内有苦味
口内有酸味
口内发甜
口内有辛辣味
口内有咸味
口中粘腻感
口淡无味
口唇苍白
口唇深红而干
口唇鲜红
口唇青紫
口唇发干
口唇肿痛
牙龈苍白
牙龈肿痛
G
-- 舌：
舌体轻度发红
舌体轻度苍白
舌体深红
舌体紫红
舌体胖大
舌体瘦小
舌面有裂纹
两舌边有齿印
舌体轻度强直
舌体颤抖
舌体歪斜
舌体红肿疼痛
舌体麻木
我每天要刷舌苔
我从不刷舌苔
舌苔厚
舌苔薄
舌体润泽
舌苔干
部分舌苔剥落如地图
薄白舌苔
白厚舌苔
白腻舌苔
薄黄苔
黄厚苔
黄腻苔
黄燥苔
舌苔灰色
舌苔发黑
H
-- 颈项与咽喉：
颈项强直
颈项软弱无力
颈部有瘰疬（淋巴结肿大）、瘿瘤（大脖子）
曲颈则痛
颈项疼痛
喉头发痒
咽干
咽肿痛
咽喉经常发炎
每遇风热则咽痛复发
每遇风寒则咽痛复发
咽痒而咳
咽干痰少
咳吐稀白痰
咳吐黄稠痰
I
-- 胸：
胸闷
短气
胸闷而多叹息
轻度心慌
重度心慌
心内刺痛感
右胁肝区有胀闷不适感
自觉有轻度心脏问题
自觉有严重心脏问题
胸闷而痰多
胸闷欲吐
J
-- 腹:
胃痛
胃胀
胃痛有烧灼感
胃有冷痛感
胃有收缩感
胃痛但喜温、喜热饮
胃痛但喜冷饮
胃痛喜按
胃痛拒按
嗳气频作
打嗝频作
欲吐
胃有下坠感
嗳气有腐臭味
嗳气伴口中臭味
下腹疼痛
下腹胀痛
左下腹疼痛
右下腹疼痛
下腹疼痛喜温喜按
下腹隐隐作痛
下腹疼痛较剧
腹胀并见腹壁青筋暴露
有腹水
可闻肠鸣
矢气频传
有疝气
K
-- 背部：
背痛伴曲伸皆痛
肩背酸痛
腰痛放射至大腿
因摔、击伤或负重引起腰痛
腰部隐痛
左肾区疼痛
右肾区疼痛
背部有冷感
L
-- 四肢与全身：
四肢强直
周身疼痛
周身肌肉痉挛
周身筋紧而痉挛
关节疼痛游走
周身有沉重感
手臂关节肿痛
双腿关节肿痛
下肢浮肿
周身浮肿
周身皮肤干燥发痒
皮肤如蛇鳞
皮肤黄染
四肢麻木
偏瘫
M
-- 寒热：
畏寒伴四肢发凉
下午或晚上手心、脚心发热
长期低热
N
-- 出汗
白天汗多
晚上汗多
身体半边汗出
O
-- 睡眠：
失眠
多梦
睡眠质量差
每天睡眠5到7小时
每天睡眠7到9小时
每天睡眠9到11小时
每天睡眠11到17小时
晚上眠中易醒
P
-- 口渴：
口渴喜饮
渴而不喜饮
喜冷饮
喜热饮
每日饮水2斤到4斤
每日饮水4斤到8斤
每日饮水8斤到16斤
每周饮用少许白酒或啤酒
每周饮用一些白酒或啤酒
每周饮用大量白酒或啤酒
Q
-- 胃口：
胃口较差
厌食
饮食量大、易饥
饮食量大、易饥而大便稀
饥不欲食
经常吃冷的食物
经常饮用冷的饮料、酒类、牛奶等
经常吃快餐
饮食无规律
R
-- 小便
白天尿频
尿急
小便白
小便黄
小便深黄
小便疼痛
夜尿频繁
白天小便3到5次
白天小便5到10次
晚上上床后无夜尿
夜尿1到2次
夜尿2到4次
小便味浓
小便味淡
小便后余沥不尽
S
-- 大便：
便秘
泄泻伴肛门灼热
泄泻不消化食物
遭精神刺激则泄泻
泄泻物气味浓重
每天早上5点钟要去大便伴腹痛
便秘、腹胀、拒按
V
-- 脉搏：
脉有力
脉体短
脉弱
脉愽每分钟50到60次
脉愽每分钟60到80次
脉愽每分钟80到100次
脉愽每分钟100到120次
脉体较粗
脉细如线
脉浮（如水浮木）
脉沉
脉弦（如按琴弦之紧感）
脉滑（如盘中走珠之滑利）
脉无正常节律（忽快、忽慢或中止而复来)
W
-- 居住环境：
生活环境冷而风大
居住环境潮湿
居住环境干燥
居住环境多湿热
家住在河边或溪边
家住高山区
住在一楼
X
-- 性格与心情:
性格乐观、开朗、愉快
悲观
忧郁
经常忧心
经常紧张
经常思虑过多
孤独而内向
易怒
经常性格压抑
易烦燥
Y
-- 精神：
疲倦
常觉惰洋洋、无精打彩
极度疲倦
Z
-- 工作、休息与锻练：
工作压力极大
工作压力大
主要从事智力劳动
主要从事体力劳动
睡眠时间经常过少
过分安逸
无体育锻炼
能参加适当体育锻炼
体育锻炼极多
已退休
更多与你的主症有关的情况，请详细告知。
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如有化验结果，请在此填写。
曾用过什么药物及治疗？还有其它内科病吗？如高血压、心脏病及胃病。
有更多要求或补充，请告知。
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