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慢性肾功能衰竭Ⅱ型糖尿病Fatma女士  

 

 

   

 

 

 

姓名Fatma                                   国籍:阿曼      

性别:女                                          职业:家庭主妇

年龄51                                      入院日期20111021

婚姻状况:已婚                                                          病史陈述者:患者本人

主诉:腰痛,眼睑浮肿,伴蛋白尿6年加重2

201110221100 am

     患者Fatma,女,50岁,因腰痛,眼睑浮肿,伴蛋白尿6年加重2年,于201110212000由芷江机场接入我院,步行入病房。

病历特点

1、腰痛,眼睑浮肿,伴蛋白尿6年加重2年。

2、患者自诉诉6年前因礼拜祷告必须使月经停止,服用停经药(具体药名不详)后出现腰痛,眼睑浮肿,全身不适,在印度阿波罗医院求治,经检查示:尿蛋白+,尿肌酐2.14,血肌酐1.9mg/dl, 血尿素45mg/dlB超:左肾8.6,右肾8cm。诊断为“慢性肾功能衰竭”予以药物治疗(具体药名不详),病情缓解。2年前病情加重在阿曼皇家医院查血糖升高(具体值不祥),诊断为“肾衰晚期”,“Ⅱ型糖尿病”,给予“肾灵片”,“加巴喷丁”,“碳酸镧”等治疗,并建议血液透析,肾脏移植,但患者拒绝透析。因血浆肾素活性呈阳性,未做肾移植。目前肾活动只有9%。“加巴喷丁” “碳酸镧”已停用。现症见:腰部痉挛样疼痛反复发作,痛时全身发热,时有头晕,胸闷,疲倦,胁肋部疼痛,眼睑浮肿,耳鸣,劳累后症状加重。口不干,喜冷饮,饮水多,纳可,寐尝可,小便黄,量一般,无夜尿,大便1-2次日。

3T36.5   P68/   R20/  BP142/80mmHg

4、发育正常,形体肥胖,神清合作,自动体位,行动自如,左季胁部压痛,双肾区叩击痛,双下肢不肿。舌瘀暗,舌尖瘀点,苔黄腻,脉沉细弱缓。

5、辅助检查:Chloride 109 mmol/L, Urea 13.5 mmol/L, Creatinine 247 umol/L. (2010320日于阿曼医院)

诊断依据

中医诊断依据:患者肾精不足,髓海失充则腰痛,头晕,耳鸣,病程日久,肾气失固,精微脂液下流,故见蛋白尿;湿毒瘀阻于内则眼睑浮肿,胸闷,舌瘀暗,舌尖瘀点,苔黄腻,脉沉缓细弱。故可诊为“肾气亏虚,湿毒瘀阻”之“肾浊”。患者多饮,西医检查血糖升高,可诊为“消渴”。

         西医诊断依据:1.腰痛,眼睑浮肿伴蛋白尿6年加重2年。2.在当地医院已确诊。 3. 辅助检查:

         鉴别诊断:中医鉴别诊断:肾浊当与膏淋相鉴别:二者均呆有腰痛,眼睑浮肿,蛋白尿,但膏淋有小便频数涩痛,堵塞感,肾浊无此症。

                   西医诊断依据:与肾病综合征相鉴别:二者均可有腰痛,眼睑浮肿,蛋白尿,但肾病综合征有大量蛋白尿,明显水肿,高脂血症,低蛋白血症“三多一少”的临床表现,故呆鉴别。

初步诊断:中医诊断:1.消渴 2. 肾浊

           辩证分型:肾气亏虚,湿毒瘀阻

               西医诊断:1.慢性肾功能衰竭   2. Ⅱ型糖尿病

诊疗计划

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、低糖、低脂、低盐、低蛋白饮食

4、卧床休息

5、测血压

6、中医治疗

7、针灸推拿治疗

 

病程记录

201110231000

 患者述腰痛,眼睑浮肿伴蛋白尿6年加重2年,现腰部痉挛疼痛反复发作,痛时全身发热,时有头晕、胸闷、疲倦、胁肋部疼痛,眼睑浮肿、耳鸣、劳累后症状加重。口不干,喜冷饮。纳可,寐尚可,小便黄,量可,无夜尿,大便1-2/日。查形体肥胖,左季肋部压痛,双肾区叩击痛,舌瘀暗,舌尖瘀点,苔黄腻,脉沉缓细弱。

201110241000

 患者实验室检查报告显示:Blood-R: RBC 5.35*1012/L, WBC 10.48*109/L, Hb 105g/L, Urine-R: Glu +-, PRO +++, WBC 0-1/HP. Blood: 肌酐 468umol/L, 尿素氮 19.1mmol/L, 尿酸 502umol/L, 葡萄糖 7.40mmol/L, 甘油三酯 2.43mmol/L, 高密度脂蛋白 0.86mmol/L, 低密度脂蛋白 2.1mmol/L, 二氧化碳结合力 16.9mmol/L, 阴离子隙 16.7mmol/L。肌酐消除率以现年50岁,体重78kg计为15.6%。心电图:1. 窦性心动过缓, 2. SFT 改变。B超:1. 胆囊结石 7*5mm2. 双肾缩小并弥漫性改变,符合慢性肾病表现。3. 肝、胰、脾未见明显异常。 MRI1. 腰椎及椎间盘退变。 2. 2椎体上缘异常信号,考虑终板炎。3. 1/2 – 5,骶1椎间盘轻度膨出。 4. 11/12椎间盘层面右侧黄韧带增厚。

201110251000

 患者诉腰痛较前好转,仍有眼睑浮肿,舌瘀暗,舌尖有瘀点,苔黄腻,脉沉细缓弱。

201110291000

 患者停蛋白饮食3日,今查尿肌酐。腰痛好转,舌瘀暗,舌尖瘀点。苔黄腻,脉沉细缓弱。嘱停24小时利尿药后计24小时尿量。

20111111000

 患者尿肌酐:3041mmol/L24小时尿量1950ml。今诉眼睑浮肿,腰痛较前好转。舌暗,舌尖瘀点。苔黄腻,脉沉细缓弱。

20111151000

患者诉腰痛好转,仍有眼睑浮肿。昨日五三五医院检查报告显示各项指标均较前好转。24小时尿量1051ml。舌瘀暗,舌尖瘀点。苔黄腻,脉沉细缓弱。肌酐清除率19.9%

201111101000

患者诉腰痛及眼睑浮肿较前稍有好转。另诉自广州坐飞机来怀化至今一直有耳鸣,头晕。头晕有缓解,耳鸣右侧为甚。舌瘀暗,舌尖有瘀点,苔黄腻,脉沉细缓弱。

201111161000

患者诉腰痛眼睑浮肿好转,仍有耳鸣,右耳声音响亮,舌瘀暗,舌尖有瘀点,苔黄腻,脉沉细缓弱,肾脉较前有力。

201111281000

患者诉腰痛眼睑浮肿好转,耳鸣也较前好转,舌瘀暗,舌尖有瘀点,苔腻稍黄,脉沉细缓弱。

20111221600

今患者自行前往五三五医院复查,Blood-R示:HGB 99g/LTBA 12.4umol/LUrea 11.7/L, Cre 351 Umol/L, UA 384umol/L, TG 2.7mmol/L……肝肾功能几项指标较前一次有好转。肌酐消除率18.9%

20111281000

患者病情稳定,Bp 140/80 mmHg。舌红,苔黄腻, 脉沉细弱。腰痛时轻时重,仍有耳鸣,无头晕。

201112121000

患者现血压稳定,测血压改为Qd,。 空腹血糖为11.7mmol/L。无头晕。 耳鸣有好转,余症同前。舌红稍暗,有瘀点,苔黄,脉沉细弱。

201112191000

患者今晨空腹血糖为11.4mmol/L, Bp 110/70mmHg。余症同前。舌红稍暗,有散在瘀点,苔黄腻,脉沉细弱。

201112251000

患者昨晨空腹血糖为12.4mmol/L, Bp 130/80mmHg

2012131000

患者诉腰、腿痛明显好转,眼睑浮肿较前减轻。余无明显异常。

2012161000

患者病情稳定,舌红稍暗,苔黄腻,脉沉细弱。

20121111000

患者诉腰痛,眼睑浮肿较前好转,无胁肋部疼痛。无耳鸣,头晕,胸闷。寐安,纳可,二便调。舌瘀暗,瘀点较前略有减少,苔黄腻,脉沉细缓较前有力。今日取加18日报告示:Blood-R: WBC 6.04*109/L, HGB 97g/L, Urine-R: Glu+-PRO+++.血肌酐 347umol/L,尿素氮 11.8mmol/L, 尿酸 380umol/L 内生肌酐清除率以现体重72.5kg50岁计算为23%。较前有明显好转。因患者非常想家要求今日出院。予以出院。

出院时情况:患者出院时腰痛,眼睑浮肿较前好转,无胁肋部疼痛。无耳鸣,头晕,胸闷。Blood-R: WBC 6.04*109/L, HGB 97g/L, Urine-R: Glu+-PRO+++.血肌酐 347umol/L,尿素氮 11.8mmol/L, 尿酸 380umol/L 内生肌酐清除率以现体重72.5kg50岁计算为23%。寐安,纳可,二便调。舌瘀暗,瘀点较前减少,苔黄腻,脉沉细缓较前有力。空腹血糖为6.43mmol/L.

 

 

 
 
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