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小儿脑性瘫痪Wujdan Alali  

 

 

   

 

 

 

姓名:Wujdan Alali      病室:中医     床号:304     住院号:0000871

入院日期:200685  出院日期:2006915  住院天数:42

入院诊断:中医:五迟;西医:小儿脑性瘫痪

患儿出生后8个月无明显诱因突然出现高热38.9℃,高热时伴昏迷1小时左右,无呕吐、抽搐。其父母送入当地医院治疗,当地医院以冷敷法降温后,未做任何处理。回家后开始断断续续出现高热,一般为38.5℃,最高达到38.9℃。每次发热均以冷敷法降温,其母亲有时给1-2粒退热药物口服,持续两周后,患者运动语言功能逐渐退化,渐渐不能行走、爬行、俯卧、不能翻身,后来不能发声叫“爸爸”“妈妈”。其父母又到本国最佳医院就诊,医院行MRI示“脑白质营养不良”,医生告之不可治愈,未做任何处理。精神较差,食欲可,大小便正常,指纹淡红,隐约可见苔薄白。

住院经过:患者入院以来予以中药填精补髓,滋肝养肾,健脾益气,煎服每日一剂,一日二次,每次30-40ml。针灸按摩治疗每日一次,以及高压氧每日治疗一次,患者病情好转。

出院时情况:患者日前一般情况佳,囟门已闭合,上颌牙齿发育两颗,无流涎,颈部能竖起。盘起双膝可坐起,不能行走及站立,手指灵活性明显好转,可拿笔、纸张等,肌张力恢复,Foerster(一),语言稍好转,有时可发“爸”“妈”一个字音,双下肢直立时“剪刀腿”样,幅度减少15°,有时可以开步约1-2步,指纹淡红,苔薄白。

出院后医嘱:

1、继续吃中药填精补髓,滋肝养肾,健脾益气。

2、继续高压氧治疗。

3、加强语言、运动功能锻炼。 

入院病历

姓名:Wujdan Alali                出生地:沙特阿拉伯

性别:女                     职业:无

年龄:1岁零10个月                 入院日期:200685

民族:沙特阿拉伯                 记录日期:200685

婚姻状况:未婚                  发病节气:夏至

病史陈述者:患儿父母

主诉:因运动、语言障碍9个月,加重6个月。于200685日(1530)由我院工作人员从芷江机场接来我院。

现病史:患儿出生后8个月无明显诱因突然出现高热38.9℃,高热时伴昏迷1小时左右,无呕吐、抽搐。其父母送入当地医院治疗,当地医院以冷敷法降温后,未做任何处理。回家后开始断断续续出现高热,一般为

38.5℃,最高达到38.9℃。每次发热均以冷敷法降温,其母亲有时给1-2粒退热药物口服,持续两周后,患者运动语言功能逐渐退化,渐渐不能行走、爬行、俯卧、不能翻身,后来不能发声叫“爸爸”“妈妈”。其父母又到本国最佳医院就诊,医院行MRI示“脑白质营养不良”,医生告之不可治愈,未做任何处理。精神较差,食欲可,大小便正常,指纹淡红,隐约可见苔薄白。

出生史:第5胎,第5产,母孕龄27岁。出生体重2.5㎏,胎龄40周,单胎,分娩方式为顺产,臀位。出生在医院,接生者为医生。

喂养史:出生四个月内母乳喂养,目前饮食普食,断奶6个月。

生长发育史:抬头4个月,独坐6个月,扶走8个月,喊“爸爸”“妈妈”8个月,无特殊发育史。

既往史:出生前8个月健康状况良好,无其他疾病,预防接种在本国已做但具体内容不详。

家族史:父母为近亲结婚(姨表关系),有2个哥哥,2个姐姐,均体健。家族中有近亲结婚多例,有智力低下、运动语言障碍者多人。

病史由患儿父母代诉,认为可靠。

体格检查:T36.3   P108/     R34/       WT7.5

          精神安静,营养差,不能说话,不能行走、独坐。头围44㎝,前囟2×1㎝,凹陷,未闭合,头型为尖颅;双眼等大等圆,对光反射灵敏;鼻无畸形,无分泌物;听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛;口腔无特殊气味,唇红,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,舌苔薄白;颈软,气管居中,甲状腺不肿大,咽部无充血;胸廓对称无畸形,呼吸运动正常,两肺叩诊清音,呼吸音正常,无干湿性罗音;心界不大,心率108/分,率齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及腹部肿块;肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,肛门外生殖器正常无畸形;脊柱生理曲度存在无畸形;左上肢肘、腕关节屈曲20°,双手拇指内收,手紧握拳状;左肩关节内收15°;左下肢内收20°,交叉呈尖刀腿,尖足,扁平足;髋关节屈曲25°,腱反射亢进,Foersters征(+),Babinski征(+),Hoffmann(+),踝阵挛(+)。

辅助检查:MRI示:“脑白质营养不良”

诊断依据:1、运动、语言障碍9个月,加重6个月。

          2、本病的辨证关键在于分清先天与后天,虚证与实证。因于先天者多属肝肾亏损,精血不足,证见发育迟缓,智力低下,囟门迟闭,脉微细;因于后天者多属脾虚胃弱,气血不足,虚证多由肾精不足,肝肾阴亏,气血不足,证见哭闹易急,虚证少寐,舌红脉细数。实证多由瘀阻脑络引起痰湿阻窍则虚实夹杂之证,头昏如重蒙,喉间痰鸣,纳呆。

          3、不能竖颈、坐、站立、独走、翻身等粗大动作以及手指精细动作。肌张力减低,腱反射亢进。左上肢肘、腕关节屈曲

20°,双手拇指内收,手紧握拳状;左肩关节内收15°;左下肢内收20°,交叉呈尖刀腿,尖足,扁平足;髋关节屈曲25°,Foersters征(+),Babinski征(+),Hoffmann(+),踝阵挛(+)。不能发音叫“爸爸”“妈妈”,易惊,胆小常伴有流涎。前囟门未闭合,约1.5㎝。

          4MRI:脑白质营养不良。

病例分析:C

初步诊断:中医诊断:痿证,五迟。

症候诊断:脾虚胃弱,气血不足,肾精不足,肝肾阴亏

             西医诊断:小儿脑性瘫痪

诊疗计划:1、中医儿科护理常规

       2、陪护

       3、二级护理

       4、高蛋白质饮食

       5、中医治则填精补髓,滋肝养肾,健脾益气。

       6、针灸,按摩治疗,每日一次。

       7、完善各项入院检查

 

首次病志

200685日下午630

     患者Alali,女性,沙特阿拉伯人,1岁零10个月大,因运动、语言障碍9个月,加重6个月,于200685日(1530)由芷江机场接来我院住院治疗。

病例特点:1、幼儿女性,病程10个月。

          2、①在本国MRI检查示:脑白质营养不良②运动功能障碍,不能完成相同年龄正常小儿应有的运动发育过程,包括竖颈、坐、站立、独走等粗大运动以及手指精细动作③肌张力减低,被动范围增大,腱反射亢进,Foersters征(+)④语言障碍,不能完成同龄小儿应有的语言,包括叫“爸爸”和“妈妈”⑤易惊,胆小,常伴有流涎⑥前囟门未闭合(约1.5㎝)。

          3、既往史:出生后8个月健康状况良好,无疾病,有预防接种史,但接种内容不详,无传染病及接触病史,无外伤及手术史,无输血史。

          4、家族史:父母近亲结婚(姨表关系),有2个哥哥,两个姐姐,均体健。家族中有多名近亲结婚者,有智力低下,运动、语言障碍者多人。

      5、查体:腱反射亢进Foersters征(+),Babinski征(+),Hoffmann(+),踝阵挛(+)。

          6、辅助检查:患者本国MRI示:脑白质营养不良

诊断依据:1、运动、语言障碍9个月,加重6个月

          2、本病的辨证关键在于分清先天与后天,虚证与实证。因于先天者多属肝肾亏损,精血不足,证见发育迟缓,智力低下,囟门迟闭,脉微细;因于后天者多属脾虚胃弱,气血不足,虚证多由肾精不足,肝肾阴亏,气血不足,证见哭闹易急,虚证少寐,舌红脉细数。实证多由瘀阻脑络引起痰湿阻窍则虚实夹杂之证,头昏如重蒙,喉间痰鸣,纳呆。

       3、不能竖颈、坐、站立、独走等粗大运动以及手指精细动作 。 肌张力减低,腱反射亢进Foersters征(+),Babinski征(+),Hoffmann(+),踝阵挛(+)。不能发音叫“爸爸”“妈妈”。易惊,胆小,常伴有流涎,前囟门未闭合(约1.5㎝)。

4、MRI示:脑白质营养不良。

鉴别诊断:西医与急性播散性脊髓炎鉴别:急性播散性脊髓炎多发生于青壮年,绝大多数病例前数天或1-2周有上感症状或疫苗接种史,受凉、过劳、过伤等。起病急,多为双下肢麻木、无力、病变,相应部位疼痛,疼痛节段有束带感,常在2-3天内达到高峰,临床上以病变水平以下肢体瘫痪,感觉缺失和括约肌障碍为主要特征,急性期可表现为脊髓休克。本病可在3-4周进入恢复期,多数在发病后3-6个月基本恢复,少数有不同程度后遗症,但多数不伴有痉挛性瘫痪,不自主运动,智力障碍及癫痫发作。

          中医与解颅鉴别:二者均可由先天和后天因素引起,均多见于婴儿、重度解颅患儿,可见囟门迟闭,发育迟缓,神识呆滞,抬头困难,行走不稳,痫症发作等表现。临床常见头颅增大,青筋暴露,叩之呈破壶音,目珠呈“落日状”或两目斜视,头痛及呕吐等特征。

初步诊断:中医诊断:痿证,五迟。

症候诊断:脾虚胃弱,气血不足,肾精不足,肝肾阴亏

          西医诊断:小儿脑性瘫痪

诊疗计划:1、中医儿科护理常规

          2、陪护

          3、二级护理

          4、高蛋白质饮食

          5、中医治则填精补髓,滋肝养肾,健脾益气。

          6、针灸,按摩治疗,每日一次。

          7、完善各项入院检查

 

病程记录

200688日上午1200

患儿今日去怀化第一人民医院行MRI检查以及智商测定。MRI检查结果为:“脑白质病变”。智商测定结果为:在贝利运动量表上,通过了0.1个月以前的全部项目,最高水平达到5-6个月,运动发展指数﹤50,属于“发育迟滞。睡眠、食欲可。上午830分大便一次,质软正常,苔薄白。

200689日上午900

     昨日下午1730分,与朱明副院长、邱主任一同对患儿进行会诊,制定患儿新的治疗方案:1、继续中药汤剂煎服,一日两次(30-40ml2、每日针灸一次,按摩改为一日两次3、每日下午1530为患儿做高压氧治疗。治疗一疗程十天4、嘱患儿父母每天教患儿发音,学习粗力及精细的功能锻炼。

2006811日下午450

     今日患儿头部突然出现不明原因的小肿块,今日未做高压氧治疗,去怀化市中医院行肌电图检查:1、左、右腓总汇,左、右胫后N,左、右正中N,左、右尺N,运动传导速度未见异常2、左、右腓肠N感觉传导速度减慢,给予患儿肤痒霜外用涂抹小肿块。睡眠、食欲可,大小便正常,苔薄白。

2006813日上午900

     今日患儿头部小肿块予以肤痒霜外涂后,基本消失。患儿现在流涎基本消失,可独自拿钥匙圈,从中间手指穿过拿起。将其俯卧,差点翻转。继续坚持中药口服,针灸、按摩及高压氧治疗。精神、食欲可,二便正常,苔薄白,

2006816日上午900

      今日查房患儿精神面貌好,笑脸,无流涎,食欲佳,睡眠好,中午睡午觉睡眠佳,晚上睡觉佳。手指灵活性稍有好转,可拿笔、可坐起,但需双下肢盘起才不会倒。俯卧仍差点可以翻身,双下肢仍呈“剪刀腿,但交叉稍有好转.

2006821日上午900

      今日晏早明副主任医师查房,患儿精神面貌佳,笑脸,睡眠食欲佳,大小便正常,手指灵活性好转,可抓物如:笔、钥匙圈,精细动作有所增强,坐起时仍需双膝盘起,否则会倒下,俯卧仍翻不过来,双下肢仍呈“剪刀腿”样,交叉角度稍好转(约15°),仍不能说话,但发音较以前响亮。晏主任查房示:继续服中药汤剂,滋肝养肾,健脾益气。每日一剂,一日两次,针灸按摩每日一次,继续高压氧治疗。嘱患儿父母加强锻炼患儿说话发音,双手对指精细动作锻炼,以及双下肢迈步、行走的功能锻炼。患儿父母不愿继续做高压氧治疗,经晏主任与患儿父母交流沟通,明确高压氧治疗方案。以上方案均遵嘱执行。

2006821日上午900

今日查房患儿精神面貌佳,表情较前丰富,睡眠、食欲可,大小便正常,手指灵活性好,外转自如,可抓物,双手肌力增强,精细动作增强,坐起时仍需双膝盘起,俯卧位时仍本能自动翻身,双下肢直立时仍呈“剪刀腿”样,不能说话,嘱患儿父母增强患儿语言及运动锻炼。

2006827日上午900

     今日查房患儿精神佳,表情较丰富,睡眠、饮食可,大小便正常,手指灵活性好,可抓物拿起,肌力有所增强,坐起时仍需盘起双膝,俯卧时不能自己翻身,双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样,余可,嘱其父母增强患儿语言、运动功能锻炼。

2006830日上午900

今日查房患儿精神佳,表情丰富,睡眠饮食可,大小便正常,双手指灵活度稍有增强,肌力增强,坐起时仍需盘起双膝,俯卧时不能自己翻身,但可爬行一段距离,双下肢直立位仍呈“剪刀腿”样,余可,继续增强患儿语言运动功能的锻炼,苔薄白。

200692日上午930

     今日查房患儿精神佳,表情丰富,睡眠饮食可,大小便正常,双手指灵活度稍有增强,可那起奶瓶,肌力增强,坐起时仍需盘起双膝,俯卧时不能自己翻身,但可爬行一段距离,双下肢直立位仍呈“剪刀腿”样,余可,继续增强患儿语言运动功能的锻炼。

200695日上午900

今日查房患儿精神佳,表情丰富,睡眠饮食佳,大小便正常,双手指灵活度同前,肌力同前,坐起时可保持5秒不用盘膝,5秒过后不盘起双膝会倒在床上,俯卧时仍不能自己翻身,爬动的距离稍加长,双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样,但幅度减少到10°,苔薄白,中药效不更方。一日一剂,分二次服,连服3剂,继续增强患儿语言、运动的功能锻炼。

200698日上午900

     今日查房患儿精神佳,表情丰富,睡眠饮食佳,大小便正常,双手指灵活度增强,肌力同前,坐起时仍需盘起双膝,但保持时间增长,俯卧时仍不可以翻身,爬动距离稍加远,双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样,幅度同前,苔薄白,中药效不更方,可以开步约一二步。

阶段总结

2006991520

患者Alali   女性    111个月    因运动、语言障碍9个月,加重6个月,于200685日由芷江机场(1530)接来我院住院治疗。

入院情况:在本国MRI检查示;脑白质营养不良,运动功能障碍,不能完成同龄正常小儿应有的运动发育过程,包括竖颈,坐站立,独走等粗大运动以及手指的精细动作,肌张力减低,被动范围增大,腱反射亢进,Foersters征(+),语言障碍,不能完成同龄小儿应有的语言,包括叫“爸爸”“妈妈”,易惊,胆小伴有流涎,前囟门未闭合,约1.5㎝。肌电图示:左右腓肠神经感觉传导速度减慢。

入院诊断:中医诊断:痿证,五迟。

症候诊断:脾虚胃弱,气血不足,肾精不足,肝肾阴亏

          西医诊断:小儿脑性瘫痪

诊疗经过:患者入院以来予以中药填精补髓,滋肝养肾,健脾益气,每日一剂,一日二次,每次150ml口服及针灸、按摩措施对症支持治疗,高压氧治疗。

目前情况:患者目前一般情况佳,囟门已闭合,流涎已消失,颈部能竖起,盘起双膝可坐起,不能走及站立、独走,手指灵活性好转,可拿笔、纸张等,拿钥匙圈可以用手指从中间穿过拿起,肌张力增强,Foerster(一),语言稍好转,有时可发“爸”一个字音。上颌牙齿增加2颗,大小便正常,苔薄白,病情明显好转。双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样,幅度减小到15°。有时可开步行走一两步。

目前诊断:中医诊断:痿证,五迟。

症候诊断:脾虚胃弱,气血不足,肾精不足,肝肾阴亏

          西医诊断:小儿脑性瘫痪

诊疗计划:1、中药每日一剂,一日二次,口服。

          2、治则:填精补髓,滋肝养肾,健脾益气

          3、每日针灸、按摩一次。

          4、每日高压氧治疗一次。

2006912日上午900

     今日查房,患者精神佳,昨日有低热,经物理治疗降温,口服退热药处理,现已恢复。表情丰富,睡眠、饮食佳,大小便正常,手指灵活度同前,双下肢直立位时仍呈“剪刀腿”样,幅度减小到15°,余可。继续增强患儿语言、运动功能锻炼,可以开步约12步。

2006915日上午900

     今日查房,患者精神佳,食欲佳,大小便正常,指纹淡红,苔薄白,手指灵活度同前。双下肢直立位时力量增强但仍呈“剪刀腿”,幅度约11°,减少约11°。患者于今日出院。

 

 

 
 
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