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痿证Ahmed  

 

 

   

 

 

 

姓名Ahmed                 国籍:索马里兰

性别:男                        职业:商人

年龄50                    入院日期201188

婚姻状况:已婚               病史陈述者:患者弟弟

主诉:说话困难9月,加重伴四肢乏力6月。

2011881200 am

患者Ahmed,男,50岁,因说话困难9月,加重伴四肢乏力6月,于201188730

 am由怀化火车站接入我院住院治疗。

病例特点

1、说话困难9月,加重伴四肢乏力6月。

2、患者自201010月开始出现声音嘶哑,继之出现说话困难,吞咽、呼吸困难和四肢无力,运动障碍。在当地医院经MRIEMG检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”(ALS),未予治疗。现症见:说话困难,吐词不清,语速缓慢,易呛咳,觉呼吸困难,短气,不能深呼吸,吞咽很困难。不能吞咽固体和稍大的食物,且有咀嚼困难,口角流涎。四肢乏力,沉重。四肢肌肉跳动。神疲乏力,食欲可,因咳嗽和呼吸困难导致睡眠不佳,偶有盗汗,二便调,常觉胃反酸,有口酸,口苦,口不干。体重自起病以来急剧下降(具体下降数量不详)。

3T36.4   P80/   R20/  BP110/80mmHg

4、患者慢性病容,形体消瘦,神清,查体合作,自动体位,双肺呼吸音清晰,无干湿啰音,心率85/分,律齐,无杂音,体重63kg

5、查体,肩胛部冈上肌,前臂肌,大小鱼际,指间肌明显萎缩,其余大部分肌肉明显松弛,双上肢肌力I级,双下肢肌力III级,双肩关节和两手指关节僵硬,疼痛,双足稍有垂足,舌体稍瘦小,舌质淡嫩,苔腻稍黄,舌面蠕动,脉细弦。患者行走缓慢,稍困难,起立和坐下均有困难,平衡稍差,握力为零。

6、辅助检查:MRIEMG提示“肌萎缩侧索硬化症”(ALS)。

鉴别诊断:

1、中医鉴别诊断:与痹症相鉴别:瘘证以筋骨痿软,肢体废用之主症,一般无关节、肌肉疼痛,而痹症则以肢体关节重着疼痛为主症,二者可据此鉴别。

2、西医鉴别诊断:与重症肌无力相鉴别:重症肌无力往往在运动后加重,休息后减轻,肌肉萎缩、跳动少见,二者可据此可鉴。

初步诊断

     中医诊断: 痿证 

     西医诊断:肌萎缩侧索硬化症(ALS

诊疗计划

1、中医内科护理常规

2II级护理

3、陪护

4、软食,流质饮食

5、中药治疗

6、针灸日一次

7、按摩日一次

8、测握力,体重,每周一次

9、完善各项入院检查。

 

病程记录

2011891000am 主治医师查房记录

  今日朱明主治医师查房,患者现症见:说话困难,吐词不清,语速缓慢,易呛咳,觉呼吸困难,短气,不能深呼吸,吞咽很困难,不能吞咽固体和稍大的食物,且有咀嚼困难,口角流涎,四肢乏力,沉重,四肢肌肉跳动,神疲乏力,食欲可,因咳嗽和呼吸困难导致睡眠不佳,偶有盗汗,二便调,口苦,口酸,体重自起病以来急剧下降(具体下降数量不详)。查肩胛部冈上肌,前臂肌,大小鱼际,指间肌明显萎缩,其余大部分肌肉明显松弛,双上肢肌力I级,双下肢肌力III级,双肩关节和两手指关节僵硬,疼痛,双足稍有垂足,行走缓慢,稍困难,起立和坐下均有困难,平衡稍差,握力为零,舌体稍瘦小,舌质淡嫩,苔腻稍黄,舌面蠕动,脉细弦。根据舌、脉、症,朱明主治医师认为当属“萎证”。

20118101000am

  今日检查反馈:血常规(一),尿常规(-),肝肾功能、血糖均正常,ECG(一)。

20118111000am

  患者诉精神状态稍好,呼吸稍有好转,双下肢稍有力。舌质稍淡,苔腻稍黄,已微有剥落,舌面蠕动,舌体不能伸至口腔外,脉细弦。

20118141000am

  患者诉昨夜不明原因的全身大部分关节疼痛,且伴有多次肌肉疼痛,以致夜不能寐,两日来解大便,现觉腹胀。

2011816

  今日查房,患者各方面情况均有明显好转。

20118161130am

  患者现肌肉跳动明显减少,呼吸,吞咽均有改善,口中流涎减少,四肢力量增加,现除双肩关节疼痛外,其余关节疼痛消失,二便调,舌质稍淡,苔白,脉细弦。

20118211000am

 患者诉全身有发热感,怕热,四肢有紧缩感,尤以双下肢为甚,余可,舌质稍淡,苔稍黄,脉细弦。

20118261000am

  患者诉现身体已无热感,四肢力量增加约30%,吞咽,呼吸,流涎均有好转。四肢伸直时双上肢内侧和双下肢后侧大筋尤如紧绷的橡皮筋而有紧缩和稍有疼痛,且影响睡眠。

20118291000am

 患者诉四肢挛缩感缓解,双下肢力量增加约30%,左手现能做一些自主运动,呼吸和吞咽功能好转,说话明显改善,肌肉跳动基本停止,双肩关节疼痛大为缓解,舌体稍瘦小,舌质稍淡,薄白苔,脉细弦。

 

 

 
 
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