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痿证Arun小朋友  

 

 

   

 

 

 

姓名:Arun              出生地:印度

性别:男性                职业:学生

民族:印度                入院日期:2007422

年龄:11              记录日期:2007422

婚姻状况:未婚         发病气节:夏至

病史陈述者:患者父亲

主诉:双下肢乏力,行走不平稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。

现病史:患者2003年底,无明显诱因出现走路姿态改变,走路慢,双下肢乏力,当时家人未予以重视,未做任何检查及治疗,2005年患者病情加重,走路困难,不平稳,经常摔倒,在床上仰卧位需翻身后双手用力慢慢爬起,走路呈“鸭摆样”步态,遂在当地医院(院名不详)行“MRI”检查确诊为“进行性肌营养不良”(PMD)医生告之无任何治疗方案,未行任何治疗至今。遂于2007422日来我科住院治疗。起病以来,精神食欲可,睡眠佳,二便调。

既往史:无“伤寒”“结核”“疟疾”“肝炎”等传染病史,无食物及药物过敏史,无外伤及手术史,无输血史,1988429日行“卡介苗”接种。

个人史:出生于印度,第一胎,顺产,居住环境干燥,无血吸虫疫水接触史,不嗜烟酒,饮食无特殊嗜好,性情平和,开朗。

婚姻史:未婚

家族史:家族无其他特殊病史

病史由患者父亲陈述认为可靠。

体格检查:T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg  K37.5kg

发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,表情倦怠,自动体位,检查合作,皮肤温润,巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性啰音。心界不大,心率80/分,律齐,无病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形,无压痛。双上肢无畸形,活动自如,双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态,等楼困难,不能奔跑,经常摔倒,在床上仰卧位时须先翻身,再双手攀缘双膝,逐渐向上支撑起立,双腓肠肌肥大坚硬,肌力Ⅲ级,肌张力弱,左直腿抬高试验5度(+),肛门及外生殖器无异常生理反射存在,病理征象未引出,舌红,苔薄白,脉沉细。

辅助检查:暂缺

初步诊断:中医  痿证

          证候诊断  脾胃虚弱,肝肾亏虚

          西医诊断  进行性肌营养不良(PMD

                         杨清志/戴磊 2007422

首次病程记录

患者Arun,男性,11岁,因双下肢乏力,行走不平稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。于2007422日由我院工作人员接来我科住院治疗。

病历特点:

1. 双下肢乏力,行走不平稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。

2. 患者2003年底,无明显诱因出现走路姿态改变,走路慢,双下肢乏力,当时家人未予以重视,未做任何检查及治疗,2005年患者病情加重,走路困难,不平稳,经常摔倒,在床上仰卧位需翻身后双手用力慢慢爬起,走路呈“鸭摆样”步态,遂在当地医院(院名不详)行“MRI”检查确诊为“进行性肌营养不良”(PMD)医生告之无任何治疗方案,未行任何治疗至今。遂于2007422日来我科住院治疗。起病以来,精神食欲可,睡眠佳,二便调。

3.T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg  K 37.5kg

4. 发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,表情倦怠,自动体位,检查合作

5. 双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态,等楼困难,不能奔跑。仰卧位时须先翻身,再双手攀缘双膝,逐渐向上支撑起立,双腓肠肌肥大坚硬,肌力Ⅲ级,肌张力弱,左直腿抬高试验5度(+)

6. 胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,无胸膜摩擦音。

7.辅助检查,暂缺。

诊断依据:双下肢乏力,行走不平稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久渐至肌肉萎缩,不能随意运动的一类病证。脾虚气弱,气血化源不足,筋脉失荣,气血乏源,不能充养肌体,筋脉故肢体萎软,肾主骨,精髓不足,是腰膝痠软无力。

西医诊断依据:双下肢乏力,行走不平稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态,等楼困难,不能奔跑。仰卧位时须先翻身,再双手攀缘双膝,逐渐向上支撑起立,双腓肠肌肥大坚硬,肌力Ⅲ级,肌张力弱,左直腿抬高试验5度(+)。在本国MRI示:进行性肌营养不良(PMD)

鉴别诊断:

中医与痹证鉴别:痿证与痹证虽是肢体疾患,但二者临床表现病因病机都不同。痿证以肢体软弱无力,肌肉枯萎瘦削为特征,严重者手不能握物,足不能任地,但肢体关节一般不痛,且多发于下肢,痹证则以筋骨,肌肉,关节的酸痛,重着,屈伸不利为主要临床特征,有时也兼不仁或胀,但无瘫痿的表现,予以鉴别。

西医与肌萎缩侧索硬化鉴别:大多数病人发生雨3050岁之间,这种疾病起病缓慢,多数从一侧肢体开始,继而发展为双侧,常见的发病形式是从手部起病,动作不灵活,肌肉萎缩,表现“爪形手”,然后依次向前臂,上臂和肩部肌肉发展,随着肌肉的萎缩加重,肢体无力,直至瘫痪,予以鉴别。

初步诊断:中医诊断 痿证

          证侯诊断 脾胃虚弱 肝肾亏虚

          西医诊断 进行性肌营养不良(PMD)

诊疗计划:1.中医内科护理常规

          2.二级护理

          3.陪护

          4.低盐,低糖,低脂肪饮食

          5健脾益气,补肾强筋。

          6.针灸每日一次

          7.按摩每日一次

          8.完善各项入院检查。

                    杨清志/戴磊

病誌

2007.04.22副主任医师查房           1530 

  今日杨清志副主任医师查房,患者诉双下肢乏力,行走不稳经常摔倒,不能奔跑,登楼梯走路呈“鸭摆样”步态。今日查:大小便,血常规回报正常。肝,肾功能及乙肝六项回报正常。T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg K;37.5kg。心肺(-)腹平软(-),杨清志副主任医师分析:1.患者双下肢乏力,行走不稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。2.双下肢行走不稳,呈“鸭摆样”步态,登楼苦难困难,不能奔跑,经常摔倒,在床上仰卧位时须先翻身,再双手攀缘双膝,逐渐向上支撑起立,双腓肠肌肥大坚硬,肌力Ⅲ级,肌张力弱,左右直腿抬高试验5度(+)。3.在当地医院行“MRI”确诊为“进行性肌营养不良”,根据以上资料,中医考虑诊断为“痿证”。痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱常见,亦称“痿躄”。脾胃虚弱,气血乏源不能充养肌体筋脉故肢体痿软,肾主骨,精髓不足,是以腰膝酸软无力,辩证为:脾胃虚弱,肝肾亏虚,治疗为:益气健脾,补肾强筋。

针灸,按摩每日一次,完善各项入院检查

                         杨清志/戴磊

2007.04.23                 900 

  今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg 心肺(-)腹平软(-),今日查心电图,肺片均正常,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

                                杨清志/戴磊

2007.04.24                 900 

今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg。双下肢体查同前,舌淡红,苔薄白,脉沉细。嘱患者加强患肢功能锻炼。

                                 杨清志/戴磊

2007.04.26             1100 

今日查房患者仍诉双下肢乏力,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,今日x线检查骨盆及髋关节回报均正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

                                杨清志/戴磊

2007.05.01                      900 

今日查房患者未诉其他特殊不适,仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

                                 杨清志/戴磊

2007.05.05                     900 

今日查房患者未诉其他特殊不适,仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。                              杨清志/戴磊

2007.05.09                   900 

   今日查房患者未诉其他特殊不适,仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

                                 杨清志/戴磊

2007.05.13

今日查房患者未诉其他特殊不适,仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

杨清志/戴磊

2007.05.17

今日查房患者未诉其他特殊不适,诉双下肢好转,行走不稳稍好,仍呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

杨清志/戴磊

2007.05.20

今日查房患者未诉其他特殊不适,诉双下肢乏力好转,行走不稳稍好转,仍呈“鸭摆样”步态,走路距离,时间延长。无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:心肺(-)腹平软(-),双下肢体查同前,嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。患者明日出院。

杨清志/戴磊

针灸病誌

2007.04.22              

今日杨清志副主任医师查房,患者诉双下肢乏力,行走不稳经常摔倒,不能奔跑,登楼梯,走路呈“鸭摆样”步态。今日查:大小便,血常规回报正常。肝,肾功能及乙肝六项回报正常。T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg  K37.5kg。心肺(-)腹平软(-),杨清志副主任医师分析:1.患者双下肢乏力,行走不稳4年,伴“鸭摆样”步态加重2年。2.双下肢行走不稳,呈“鸭摆样”步态,登楼苦难困难,必须一步一步移动,不能奔跑,经常摔倒,在床上仰卧位时须先翻身,再双手攀缘双膝,逐渐向上支撑起立,双腓肠肌肥大坚硬,肌力Ⅲ级,肌张力弱,左右直腿抬高试验5度(+)。3.在当地医院行“MRI”确诊为“进行性肌营养不良”,根据以上资料,中医考虑诊断为“痿证”。痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱常见,亦称“痿躄”。脾胃虚弱,气血乏源不能充养肌体筋脉故肢体痿软,肾主骨,精髓不足,是以腰膝酸软无力,辩证为:脾胃虚弱,肝肾亏虚,治疗为:益气健脾,补肾强筋。

针灸: 腰阳关1    大肠俞1    关元俞(双)1……

留针30

推拿以督脉,膀胱经为主,选用推法,揉法,按法,拍法以酸胀为度,时间30分钟。

杨清志/戴磊

2007.04.23 

今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,无畏寒,发热,无头痛头昏,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。查:T 36.3 P 88/ R 24/ BP 100/70mmHg 心肺(-)腹平软(-),今日查心电图正常,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

单国芳/梁高英

2007.04.24

今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,无畏寒,发热,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。双下肢体查同前,舌淡红,苔薄白,脉沉细。嘱患者加强功能锻炼。

单国芳/梁高英

2007.04.29

今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠佳,二便调。隔日一次穴位注射:VitB1 VitB12 0.5ml/每穴,承山,承筋,交替注射。无特殊反应。体查同前,舌淡红,苔薄白,脉沉细。嘱患者加强功能锻炼。

单国芳/梁高英

2007.05.04

今日查房患者仍诉双下肢乏力,行走不稳,呈“鸭摆样”步态,无畏寒,发热,无恶心呕吐,精神食欲可,睡眠可,二便调。不能行走,嘱患者纠正走路姿势,加强功能锻炼。舌淡红,苔薄白,脉沉细。

/梁高英

2007.05.09

今日查房患者仍诉双下肢乏力改善,行走不稳改善,由于走路姿势不正确,股四头肌压痛。无畏寒,发热,无恶心呕吐,精神食欲可,二便调,睡眠可。舌淡红,苔薄白,脉细,加强功能锻炼。由于是小孩穴位注释已停。

/梁高英

2007.05.15

今日查房患者仍诉双下肢乏力改善40%,行走不稳改善,双腿比前有力,体查同前。

/梁高英

 

 

 
 
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