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糖尿病、高血脂Fatima女士  

 

 

   

 

 

 

姓名:Fatima    病室:中医科     床号:307  

入院日期:2006715           出院日期:200691

住院天数:16

入院诊断:中医:1、消渴2、腰痛      西医:1、糖尿病(Ⅱ)2、高血脂

出院诊断:中医:1、消渴2、腰痛      西医:1、糖尿病(Ⅱ)2、高血脂

          患者Fatima,女性,51岁,因口渴多饮,腰腿疼痛,不能久立一年,今年715日来我科住院治疗,入院时体检:皮肤巩膜无黄染,咽无充血,双侧扁桃体不肿大,口渴多饮,曾在美国、沙特阿拉伯等地诊断为“糖尿病”“高血脂症”“腰腿疼痛”,以左侧为主,伴有麻木感向左下肢放射,不能久站。双下肢抬高实验(+),苔红,有裂纹,苔薄白,脉弦细。

住院经过:住院腰部CT扫描:1S1椎体后纵韧带钙化2S1椎体后缘骨质增生。经中药口服,清胃滋阴,补益肝肾,患者血糖下降,再口服中药,滋阴降脂及中医针灸、推拿、按摩、小针刀等措施治疗,病情明显好转。

出院时情况:自觉症状基本消失,血糖、血脂在正常范围,腰腿痛已基本消失,活动正常。舌微红,脉象正常。

 

入院记录

姓名:Fatima            出生地:缅甸

性别:女              职业:商人

年龄:51             入院日期:200671614

民族:               记录日期:200671710

婚姻状况:已婚        发病节气:夏至

病史陈述者:患者本人及其丈夫

主诉:口渴多饮,腰腿疼痛,不能久立,一年。

现病史:一年前逐渐感口渴多饮,每天需饮水3000ml以上,即在美国医院检查诊为“糖尿病”“高血脂症”,服降糖降脂药,效果不明显。去年5月左脚在移动时碰到一石头,致人跌坐在地,随后便感左腰部疼痛,活动时更甚,且不能久站,疼痛沿臀部大腿过膝窝向下放射,自此不能提重物,腰背屈伸灵活。在美国、沙特阿拉伯治疗效果不明显,故来我院求治。

婚姻史:15岁月经初潮,每次4-6天,50岁绝经。17岁结婚,孕22

家族史:无特殊可载。

既往史:既往体健,无输血史及药物过敏史。

体格检查:T36.4   P80/    R20/    BP130/88mmHg

      神清合作,营养发育中等,头发稀疏,头颅五官无畸形。巩膜皮肤无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射正常,鼻无塌陷,鼻道、耳道无溢脓,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。全身浅表淋巴结不肿大,肝脾未触及,心肺叩诊无异常发现,肛门外生殖器未查。

辅助检查:美国、沙特阿拉伯国家医院诊断资料暂缺。

初步诊断:中医:1、消渴——上消,燥热伤胃,脾肾阴虚。

                2、腰痛——劳伤肾府,气血瘀阻。

西医:1、糖尿病(Ⅱ)型。

      2、腰骶椎退行性病变。

      3、高血脂症。 

首次病程记录

20067161040

     Fatima,女,51岁,住沙特阿拉伯。因口干多饮,腰腿疼痛,不能久立一年,于200671613时,由本院工作人员从芷江机场接来住入我科。

病例特点:1、女性,51岁。

          2、口干多饮一年,曾在美国、沙特阿拉伯等地诊为“糖尿病”“高血脂症”。

          3、腰腿疼痛一年,以左侧为重,伴有麻木感。不能提重物,曲伸不灵活。

          4T36.4   P80/    R20/    BP130/88mmHg

          5、苔红,有裂纹,苔薄白,脉弦细。

辨证依据:根据患者症状,按中医辩病为1、消渴2、腰痛。渴而多饮为上消,因脾胃受燥热致伤,胃火炽盛,胃阴不足,则口渴多饮。腰痛之病多由劳损于肾,动伤经络。本病例患者,年过半百,多年从事商品销售业,劳役负重难免,体位不正,用力不当而闪挫腰腹致气血运行不畅,气血阻滞不通,淤血留滞而发生疼痛。

          西医诊断:1、糖尿病2、腰椎间盘病复。

鉴别诊断:本病例糖尿病,当与口渴症相鉴别,口渴症多见于各种外感热性病过程中,仅一口渴多饮为事。

初步诊断:中医:1、消渴——上消,胃热炽盛,肾阴亏虚。

                2、腰痛——肾虚亏虚,气滞寒凝。

西医:1、糖尿病(II)型。

      2、腰椎间盘病变。

诊疗计划:1、中医内科护理常规。

          2、二级护理。

          3、低脂无糖饮食。

          4、治则清胃滋阴,佐补肾理气。

          5、针灸按摩每日一次。

          6、完善必要检查。 

病程记录

2006717830

     昨晚入睡较好,腰腿疼痛无变化,嘱今日作腰骶CT检查。

2006718825

     昨日CT检查报告为1S1椎体后纵韧带钙化2S1椎体后缘骨质增生。排除腰椎间盘病变。腰腿疼痛,沿大腿后侧向膝弯(委中)向小腿延伸伴麻木,应为骨质增生压迫坐骨神经所致。脉弦细,舌质红有裂纹。治疗仍以糖尿病为先,拟清胃滋阴,补益肝肾方。

2006719830

腰腿疼痛请针灸科主任邱晓林主任医师看过,决定做小针刀治疗。

2006722830

     近几天每天饮水量在2500-3500 ml之内,小便约6次,饮食量正在逐渐控制。脉弦细,舌质红,有裂纹,仍投上方加……。

2006728830

     复查血糖、血脂已降致正常。脉沉细,舌红苔薄。

 

 

 
 
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