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肌萎缩侧索硬化症Francisco先生  

 

 

   

 

 

 

姓名Francisco                  国籍:墨西哥

性别:男                      职业:退休

年龄60                     入院日期201197

婚姻状况:已婚                   病史陈述者:患者本人

主诉:四肢活动困难,言语不利3个月

患者Francisco,男,60岁,因四肢活动困难,加言语不利3个月。于20119710PM

由芷江机场住院治疗。

病例特点

1、四肢活动受限2年,加言语不利三个月。

2、患者诉于20099月无明显诱因出现右上肢无力,肌肉跳动和肌肉痉挛,到20101月病情加重,出现双上肢肌肉消瘦,到当地医院做肌肉电图检查,结

果示运动神经元损伤,结合临床病状,当地医生确诊为“ALS”且给予一些补充剂服用,效果不佳。行走时下肢颤抖,呼吸困难口干,咽干,言语不利,吞咽

欠佳,腹胀,盗汗,四肢颜色有紫水肿,精神一般,大便干,小便多,夜尿2-3次,尿黄。

3T36.5   P80/   R20/  BP120/70mmHg

4、发育正常,营养中等,神情清楚,表情自然,被动体质,几乎不能行走。

5、四肢活动受限,双上肢肌肉萎缩,岗上肌,岗下肌,指向肌,和大小肌肘萎缩,双上肢上抬双下肢几乎不能行走,膝关节呈小肿颜色有紫。

6、辅助检查;2010120日在墨西哥医院做肌电图:运动神经元损伤。

 

鉴别诊断:

1、中医鉴别诊断:湿热,血瘀,肝肾亏虚四肢乏力,不能平躺上抬,呼吸困难,易疲惫,大便干,小便黄,综合分析,中医诊断为痿症。

2、西医鉴别诊断:肌肉图报告,结合临床症状已确诊。

初步诊断

     中医诊断: 痿证 

     西医诊断:肌萎缩侧索硬化症(ALS

诊疗计划

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、常规饮食食谱,注意增加营养

4、中药一天两次

5、针灸推拿每日各一次

6、完善各项入院检查

 

病程记录

201197 1400

  今朱明主治医师查房,四肢活动受限加颤抖语言不利3个月入院时症见:四肢活动困难,双手不能平抬双手不能持物,双下肢几乎不能行走。

2011981000

  今查房患者无特殊变化,双下肢僵硬。

2011991000

  检查报告回答;尿分析正常但HB,RB偏高无特殊的症状。

20119121000

  今查房分析肌肉跳动减轻,肩痛稍有改善,盗汗减少,。

20119141000

  今日查房患者诉昨日能单独行走几十米,举上肢轻巧多了,肌肉跳动几乎消失。目前,治疗得当,注意守方。

20119161000

  今查房患者诉,能单独慢步行走30米左右,双上肢力量增加,肌肉跳动明显减少,说话吐词比前清晰,双下肢僵硬,双下肢膝以下水肿减轻,双足颜色有紫渐渐减退。

20119201000

 今日查房患者诉背部疼痛消失、上下肢力量有所增加,肌肉跳动虽然还有,但跳动的频率及幅度较前有所减轻。查患者舌苔薄黄,较润,脉沉细微,无明显口渴,饮水量和平常变化。尿量正常,色无明显变化。大便尚可。

20119231000

  患者诉除上述症状,舌体以前有肿痛感,现感觉好转,言语清晰度增加,口干好转。

201110211000

 今查房患者诉病情进步好转,口水减少。

20111131000

 患者诉双上肢力量增加40%,手背肿胀,其余上述症状均好转

20111191000

 患者今日下午出院。

出院时情况:背部疼痛消失,肌肉跳动减少百分之90%,下肢力度增加约40%,握力增加50%。

 

 

 
 
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