姓名：Francisco                  国籍：墨西哥

性别：男                      职业：退休

年龄：60岁                     入院日期：2011年9月7日

婚姻状况：已婚                   病史陈述者：患者本人

主诉：四肢活动困难，言语不利3个月

患者Francisco,男，60岁，因四肢活动困难，加言语不利3个月。于2011年9月7日10点PM

由芷江机场住院治疗。

病例特点：

1、四肢活动受限2年，加言语不利三个月。

2、患者诉于2009年9月无明显诱因出现右上肢无力，肌肉跳动和肌肉痉挛，到2010年1月病情加重，出现双上肢肌肉消瘦，到当地医院做肌肉电图检查，结

果示运动神经元损伤，结合临床病状，当地医生确诊为“ALS”且给予一些补充剂服用，效果不佳。行走时下肢颤抖，呼吸困难口干，咽干，言语不利，吞咽

欠佳，腹胀，盗汗，四肢颜色有紫水肿，精神一般，大便干，小便多，夜尿2-3次，尿黄。

3、T：36.5℃   P：80次/分   R：20次/分  BP：120/70mmHg

4、发育正常，营养中等，神情清楚，表情自然，被动体质，几乎不能行走。

5、四肢活动受限，双上肢肌肉萎缩，岗上肌，岗下肌，指向肌，和大小肌肘萎缩，双上肢上抬双下肢几乎不能行走，膝关节呈小肿颜色有紫。

6、辅助检查；2010年1月20日在墨西哥医院做肌电图：运动神经元损伤。

 

鉴别诊断：

1、中医鉴别诊断：湿热，血瘀，肝肾亏虚四肢乏力，不能平躺上抬，呼吸困难，易疲惫，大便干，小便黄，综合分析，中医诊断为痿症。

2、西医鉴别诊断：肌肉图报告，结合临床症状已确诊。

初步诊断：

     中医诊断： 痿证 

     西医诊断：肌萎缩侧索硬化症（ALS）

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、常规饮食食谱，注意增加营养

4、中药一天两次

5、针灸推拿每日各一次

6、完善各项入院检查

 

病程记录

2011年9月7日 14：00

  今朱明主治医师查房，四肢活动受限加颤抖语言不利3个月入院时症见：四肢活动困难，双手不能平抬双手不能持物，双下肢几乎不能行走。

2011年9月8日10：00

  今查房患者无特殊变化，双下肢僵硬。

2011年9月9日10：00

  检查报告回答；尿分析正常但HB,RB偏高无特殊的症状。

2011年9月12日10：00

  今查房分析肌肉跳动减轻，肩痛稍有改善，盗汗减少，。

2011年9月14日10：00

  今日查房患者诉昨日能单独行走几十米，举上肢轻巧多了，肌肉跳动几乎消失。目前，治疗得当，注意守方。

2011年9月16日10：00

  今查房患者诉，能单独慢步行走30米左右，双上肢力量增加，肌肉跳动明显减少，说话吐词比前清晰，双下肢僵硬，双下肢膝以下水肿减轻，双足颜色有紫渐渐减退。

2011年9月20日10：00

 今日查房患者诉背部疼痛消失、上下肢力量有所增加，肌肉跳动虽然还有，但跳动的频率及幅度较前有所减轻。查患者舌苔薄黄，较润，脉沉细微，无明显口渴，饮水量和平常变化。尿量正常，色无明显变化。大便尚可。

2011年9月23日10：00

  患者诉除上述症状，舌体以前有肿痛感，现感觉好转，言语清晰度增加，口干好转。

2011年10月21日10：00

 今查房患者诉病情进步好转，口水减少。

2011年11月3日10：00

 患者诉双上肢力量增加40%，手背肿胀，其余上述症状均好转

2011年11月9日10：00

 患者今日下午出院。

出院时情况：背部疼痛消失，肌肉跳动减少百分之90%，下肢力度增加约40%，握力增加50%。