姓名：Janet                  国籍：菲律宾

性别：女                    职业：教师

年龄：39岁                   入院日期：2010年6月3日

婚姻状况：已婚                 病史陈述者：患者自己

主诉：四肢虚弱无力，伴说话困难1年半，加重6个月。

2010年6月3日12：00 am

患者Janet，女，39岁，因四肢虚弱无力，伴说话困难1年半，加重6个月，于2010年6月3日1：00 am由芷江机场接入我院住院治疗。

病例特点：

1、四肢虚弱无力，伴说话困难1年半，加重6个月。

2、患者诉2009年1月无明显诱因出现右手指无力，吐词不清，患者在当地医院予以推拿治疗。近半年来病情进一步恶化，颈部无力，说话困难，双手不能持物，双下肢行走困难，与2009年6月在当地医院行肌电图，检查示：肌萎缩侧索硬化。医生告之无药可医，给予维生素口服。2010年2月开始需人扶持才能行走。现症见：四肢虚弱无力，伴岗上肌、大圆肌、三角肌、虎口肌明显萎缩，双手不能持物，双上肢不能平举，上台，外展，肘关节不能屈曲，双下肢行走困难，需人扶持，双膝关节僵硬，伴沉重感。全身肌肉痉挛跳动，说话困难，吞咽困难，饮水呛咳，气短，口干口苦，咽干， 头昏，头痛，盗汗，手脚心发热，腰痛，精神可，饮食一般，大便3日一次，小便可，舌苔红，痰淡黄，舌中裂痕，边有齿痕，舌面凹凸不平，脉细数无力。

3、T：36.3℃   P：98次/分   R：20次/分  BP：140/100mmHg

4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，步态艰难。

5、肠廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率98次/分，律齐，无杂音。

6、四肢虚弱无力，伴双臂肌肉萎缩，双手不能持物，双上肢不能平举，上台，外展，肘关节不能屈曲，双下肢行走困难，双膝关节僵硬，伴下肢沉重感。全身肌肉痉挛跳动，言语不利，吞咽困难，双手握力0kg, 双上肢肌力II级，双下肢肌力III级，体重下降13kg。

7、辅助检查：2009年6月在当地医院行肌电图示：肌萎缩侧索硬化（ALS）。

鉴别诊断：

1、中医鉴别诊断：与痹症相鉴别：痿症以肌体萎软无力，肌肉萎缩，瘦削为主症，严重时双手不能持物，双下肢不能行走，肢体关节一般不痛，痹症则以筋骨，肌肉关节疼痛，虚弱，屈伸不利为主症，故以鉴别。

2、西医鉴别诊断：与重症肌无力相鉴别：重症肌无力往往在运动后加重，休息后减轻，肌肉萎缩少见，二者可据此可鉴。

初步诊断：

     中医诊断： 1、痿证  2、眩晕 

     西医诊断：1、肌萎缩侧索硬化症（ALS） 2、高血压

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、II级护理

3、陪护

4、低脂、高蛋白饮食。

5、中药自拟分

6、推拿、针灸，一次/日

7、完善各项入院检查

 

病程记录

2010年6月4日 张秀葵副主任医师查房记录

  张秀葵副主任医师查房，患者诉四肢虚弱无力伴说话困难1年半加重半年，双手不能持物，双下肢行走困难，颈部无力，言语不利，吞咽困难，饮水呛咳，气短，口干，口苦，咽干，头昏，头痛，盗汗，手脚心发热，精神可，饮食一般，睡眠佳，大便每3天一次，小便可，体重下降13kg。体查：T：36.3℃   P：98次/分   R：20次/分  BP：140/100mmHg。双上肢肌肉松弛伴虎口肌萎缩，双上肢不能平举，上抬，外展，肘关节屈伸困难，对指实验（+），握力右0kg，左0kg，双下肢行走困难，需人扶持，双膝关节僵硬，伴沉重感，双侧肠锁乳突肌萎缩，全身肌肉跳动，苔质红，苔淡黄，舌中裂痕，边有齿痕，舌面凹凸不平，脉细数无力，患者自备口服降压药。张秀葵副主任医师认为中医属：1.、痿症 2、眩晕

 

2010年6月5日

  今查房患者诉，腰骶疼痛，双肩活动时疼痛，余同上。报告反馈：EMG正常，尿常规，WBC1+，镜检， WBC 2-5个/HP, ALT 52u/l，继续观察患者病情，患者无尿急尿痛，尿前灼热感症状，建议几天后复查。

2010年6月7日

  今查房患者诉左肩疼痛好转，头昏头痛消失，吞咽困难，饮水呛咳减轻，P 94次/分，BP 140/92 mmHg，余同上。

2010年6月12日 10:00 am

  今查房患者诉颈部力量增加，吞咽困难有轻微改善，台体灵活度增加，左肩疼痛好转，头昏，头痛消失。BP140/90mmHg。

2010年6月17日

  今日查房，患者诉，肌肉跳动，以大腿内侧尤甚，吞咽时有呛咳，痰粘，余同上。查BP：135/85mmHg。

2010年6月22日

  患者颈部和双下肢力量增加，说话吞咽有改善，咽部痰量减少，全身肌肉跳动无明显变化。

2010年6月26日

 患者诉感觉肌肉跳动减少，说话吞咽改善，咽部有痰，苔淡黄而腻。

2010年7月1日

  患者诉肌肉跳动明显改善，现就大腿内侧跳动，言语不利，较前清晰，吞咽困难好转，咽部仍有痰，口淡不干，颈部无力近几天未变化。

2010年7月6日

 患者上述症状进一步改善，能上两层楼。。

2010年7月10日

 患者咽部痰量减少，全身肌肉跳动明显改善，四肢力量增加，双手指已产生握力，说话吐词较往清晰，吞咽困难和饮水呛咳均改善。

2010年7月15日

 患者上述症状进一步好转，能上三层楼。今日大腿部有轻微的肌肉跳动。余可。

2010年7月20日 10:00am

  今查房患者诉颈软、无力，双下肢力量进一步增加，肌肉跳动稍有增加，昨晚腰背部，双大腿内侧和小腿后面，跳动明显，言语，吞咽近几天无明显变化。

2010年7月24日

  患者偶有肌肉跳动，以胸背或上肢为主，无痉挛。

2010年7月31日

   患者诉29日晚上突然饮水呛咳，气促，全身肌肉跳动，精神紧张，情绪欠佳，晚饭后给予口服安？后，病情迅速改善，今查房时诉无呛咳，气促，饮食睡眠均正常。

2010年8月3日

  双上肢无力改善约35%，双下肢改善约40%可以单人行走无需陪人搀扶上下楼梯。