入 院 病 历 记 录
姓名：Aafia 出生地：巴基斯坦
性别：女 职业：无
民族：巴基斯坦 入院日期：2007年7月5日
年龄：四岁 记录日期：2007年7月5日
婚姻状况：未婚 发病气节：春分
病史陈述者：患者父亲
主诉：颈部、四肢乏力，活动能力差，智力低下，不能说话伴反复抽搐3年。
现病史：患儿出生后3个月，其父母发现患儿头部乏力，不能支撑头部。当时未予重视，未行任何检查及治疗。1个月后，患儿病情加重，四肢无力，活动差。遂在当地医院（院名不详）行“MRI”检查无异常。医院医生予以按摩治疗，病情稍好转。两个月后患儿因感冒致肺部感染，高烧达40℃，引起抽搐，在当地医院就诊，诊断为“癫痫”，予以抗“癫痫”处理。今后稍受刺激反复发作。3个月后，又去医院就诊，经医生检查初步诊断为“脑瘫”予以按摩治疗。每周两次及吡乙酰胺0.4g，一日三次增加脑血流量，苯巴比妥抗癫痫治疗。癫痫稍好转，“脑瘫”无明显效果。患儿不能坐、爬，3岁不能说话，对外界反应差，不能站立，不识人，智力低下。除口服吡乙酰胺及苯巴比妥外未行其他治疗。为求更佳治疗。于2007年7月5日12:00由我院工作人员从怀化市火车站接来我科住院治疗.起病以来,精神、食欲差,睡眠佳,大小便失禁.
既往史:既往体健,无“伤寒”“结核”“疟疾”“肝炎”等传染病史，无外伤及手术史，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于巴基斯坦，顺产，第四胎。出生时重3.8㎏，无血吸虫史，疫水接触史，无不良、特殊嗜好。性情平和、开朗。
婚姻史：未婚。
家族史：父母均体健，家族无其他特殊病史。
体格检查：T：36.6℃ P：90次/分 R：26次/分 K：16㎏
发育迟缓，营养差，神智淡漠，慢性病容，表情呆滞，被动体位，检查不合作。皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，颈部无力，颈部肌张力低下，不能坚颈。四肢无力，双手不会握东西，不能翻身、坐、爬、站立、行走、动作差，自主运动困难，四肢肌力Ⅲ级，肌张力低下。智力低下，不识人，对外界反应差，表情呆滞，不能说话，时有抿指表现，左右手交替，克氏征、巴彬氏征（﹣），舌淡红，苔薄腻，脉细弱。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医诊断：1、脑瘫 2、癫痫 3、疳干
证候诊断：先天禀赋不足，肝肾亏损。
西医诊断：1、脑瘫2、癫痫3、重度营养不良
晏早明/戴磊
2007年7月5日
首次病程记录
2007年7月5日
患者Aafia ，女性，4岁，因颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话，伴反复抽搐3年半，于2007年7月5日中午12:00由我院工作人员从怀化市火车站接来我科住院治疗.
病例特点：1、颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话，伴反复抽搐3年半。
2、患儿出生后3个月，其父母发现患儿头部乏力，不能支撑头部。当时未予重视，未行任何检查及治疗。1个月后，患儿病情加重，四肢无力，活动差。遂在当地医院 （院名不详）行“MRI”检查无异常。医院医生予以按摩治疗，病情稍好转。两个月后患儿因感冒致肺部感染，高烧达40℃，引起抽搐，在当地医院就诊，诊断为“癫痫”，予以抗“癫痫”处理。今后稍受刺激反复发作。3个月后，又去医院就诊，经医生检查初步诊断为“脑瘫”予以按摩治疗。每周两次及吡乙酰胺0.4g，一日三次增加脑血流量，苯巴比妥抗癫痫治疗。癫痫稍好转，“脑瘫”无明显效果。患儿不能坐、爬，3岁不能说话，对外界反应差，不能站立，不识人，智力低下。除口服吡乙酰胺及苯巴比妥外未行其他治疗。为求更佳治疗。于2007年7月5日12:00由我院工作人员从怀化市火车站接来我科住院治疗.起病以来,精神、食欲差,睡眠佳,大小便失禁.
3、T：36.6℃ P：90次/分 R：26次/分 K：16㎏
4、发育迟缓，营养差，神智淡漠，慢性病容，表情呆滞，被动体位，检查不合作。
5、颈部无力，颈部肌张力低下，四肢无力，双手不会握东西，不能翻身、坐、爬、站立、行走。不能正常咀嚼和吞咽。自主运动困难，动作差。四肢肌力Ⅲ级，肌张力低下。智力低下，对外界反应差，表情呆滞，不能说话，时有抿指表现，左右手交替，克氏征、巴彬氏征（﹣）。
6、胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺
诊断依据：颈部、四肢乏力，活动能力差，智力低下，不能说话伴反复抽搐3年半。患者父母为近亲结婚，出生时为3.8㎏。父母精血亏虚致胎元不足、胎失所养而致小儿先天禀赋不足，易感受外邪。精不足则脑髓空虚；心不足则不能濡养于心。髓海受损、心脾不足，气血亏虚、气滞痰生，痰瘀阻络，脑窍蒙蔽，精乏髓枯，筋脉失养而致小儿后天失养，精血不达四肢，致肢体痿软或拘挛不用等。
西医诊断依据：、颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话，伴反复抽搐3年半。颈部无力，颈部肌张力低下，四肢无力，双手不会握东西，不能竖头，不能翻身、坐、爬、站立、行走。不能正常咀嚼和吞咽。自主运动困难，动作差。四肢肌力Ⅲ级，肌张力低下。智力低下，对外界反应差，表情呆滞，不能说话，时有抿指表现，左右手交替，克氏征、巴彬氏征（﹣）。
中医鉴别诊断：中医与解颅相鉴别：重度解颅患儿亦可见囟门迟闭，发育迟缓，神情呆钝，抬头困难，行走不稳，痫证发作等表现。但其根本病因病机在于先天不足，气血亏损，或外感时邪，郁阻经络，水湿停聚于颅内所致。临床常有头颅增大，青筋暴露，叩之呈破壶音，目珠呈“落日状”或两目斜视，头痛及呕吐等特征表现予以鉴别。
西医鉴别诊断：西医与进行性肌不良鉴别：该病是一组原发于肌肉的遗传性疾病，大多有家族史。临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌肉萎缩为特征。个别类型可有心肌受累。不同类型往往表现为不同发病年龄、临床特征和病肌分布。但总的来说多见于儿童和青少年，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断：1、脑瘫2、癫痫3、疳干
证侯诊断：先天禀赋不足，肝肾亏损。
西医诊断：1、脑瘫2、癫痫3、重度营养不良
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、高蛋白饮食
5、意气健脾，滋养肝肾。汤
6、针灸每日一次
7、按摩每日一次
8、完善各项入院检查
晏早明/戴磊
病 誌
2007年7月6日 9：00
今日晏早明副主任医师查房,患者父亲诉患儿颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话，时有抽搐。每次时间为10秒-1分钟。查：T：36.6℃ P：90次/分 R：26次/分 K：16㎏，心肺（-），腹平软（-）。晏早明副主任医师分析：1、颈部、四肢乏力，活动能力差，智力低下，不能说话伴反复抽搐3年半。2、颈部无力，颈部肌张力低下，不能竖颈。四肢无力，双手不会握东西，不能翻身、坐、爬、站立、行走。运动差，自主运动困难。四肢肌力Ⅲ级，肌张力低下。智力低下，不识人，对外界反应差，表情呆滞，不能说话，时有抿指表现，左右手交替，克氏征、巴彬氏征（﹣），舌淡红，苔薄腻，脉细弱。
3、2003年12月诊断为“癫痫”。2004年诊断为“脑瘫”。根据以上资料中医诊断为1、脑瘫2、癫痫3、疳干。中医认为：父母精血亏虚，致胎元不足，胎失所养，或孕期时母体劳累，营养不良，宫内感染、窒息，早产多胎等因素致使胎儿在母体未能得到充分的气血、营养而致瘫瘀阻滞经络、筋脉失养、窍道不通，气血不能输布于脑和四肢。肾气亏损，则筋骨痿弱，发育迟缓，脾虚气弱，气血运行无力，脑失所养。中州之气不足则不能营养四肢，四肢痿软。胎中受惊或产时受风等，引动肝风或脾气虚弱，导致肝火亢盛，造成四肢筋脉拘挛。所以先天禀赋不足或后天失养发为“脑瘫”。晏早明副主任医师指示辨证为：先天禀赋不足，肝肾亏损。治则为意气健脾，滋养肝肾。
针灸每日一次，按摩每日一次，完善各项入院检查。
2007年7月7日 9：00
今日查房患者父亲未诉患儿有特殊不适.颈部、四肢无力，活动能力差。智力低下，不能说话，时有抽搐（受刺激）。今日查血常规正常，乙肝表面抗原回报正常。肝肾功能回报正常。心电图回报正常。查：心肺（-），腹平软（-）。无畏寒、发热，无头痛、头昏，无恶心、呕吐。精神食欲差，睡眠可，大小便失禁。舌淡红，苔白腻，劢沉细。
2007年7月8日 9：00
今日查房患者父亲未诉患儿特殊不适。颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话。今日查大便常规回报正常。B超查肝、胆、双肾回报正常。体查：T：36.6℃ P：90次/分 R：20次/分 K：16㎏。心肺（-），腹平软（-）。精神、食欲稍好转，睡眠可，大小便失禁。舌淡红，苔白腻，脉沉细。
2007年7月12日 9：00
今日查房患者父亲未诉患儿其他特殊不适。仍诉颈部、四肢无力。活动能力差，智力低下，不能说话。查T：36.6℃ P：90次/分 R：20次/分 K：16㎏。心肺（-），腹平软（-）。精神食欲可，睡眠佳。大小便失禁。舌淡红，苔白腻，脉沉细。
……
2007年7月25日 9：00
患儿母亲诉：患儿昨日癫痫小发4次。今晨7时许又发作一次。今日一直精神很差，多次啼哭，进食较昨日明显减少（约减少一半）。饮水仅60ml，中药亦尚未服用。查T36.2℃，听诊：心率122次/分，律整无杂音，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。考虑进食及进水过少。暂予5%GNS250ml＋Vitc 1g＋VitB6 50mg静滴，20滴/分。口服氯化钾2ml Tid。
2007年7月29日 9：00
今日查房，患儿母亲诉患儿癫痫发作减少，但仍时有抽搐，每日1-2次，每次约10-20秒。四肢仍无力，活动能力差，智力低下，有时可发音叫“妈妈”。查T：36.6℃ P：90次/分 R：20次/分 K：16㎏。心肺（-），腹平软（-）。精神食欲较前好转，睡眠可。大小便失禁。舌淡红，苔白腻，脉沉细。
……
2007年8月12日 9：00
昨晚今晨癫痫小发作各一次，持续时间约20秒。精神较前天差。无发热呕吐，反应呆滞，脉沉细，苔薄白。针刺治疗暂予停止。
2007年8月16日 9：00
患儿母亲代诉：患儿头可自主抬起，但不能持久。咀嚼吞咽较前有好转。上身可坐直约半分钟。
2007年8月18日 9：00
患儿病情稍有好转，但其母亲要求明日出院。
晏早明/戴磊
出 院 记 录
入院日期：2007年7月5日 出院日期：2007年8月19日 住院天数：45天
入院诊断：中医：1、脑瘫2、癫痫3、疳干；西医：1、脑瘫2、癫痫3、重度营养不良
出院诊断：中医：1、脑瘫2、癫痫3、疳干；西医：1、脑瘫2、癫痫3、重度营养不良
患者Aafia ，女性，4岁，因颈部、四肢无力，活动能力差，智力低下，不能说话，伴反复抽搐3年半，于2007年7月5日中午12:00由我院工作人员从怀化市火车站接来我科住院治疗。查 T：36.6℃ P：90次/分 R：26次/分 K：16㎏，心肺（-），腹平软（-）。颈部无力，颈部肌张力低下。四肢无力，双手不会握东西，不能竖头。不能翻身、坐、爬、站立、行走。不能正常咀嚼和吞咽。运动差，自主运动困难。四肢肌肋力Ⅲ级，肌张力低下。智力低下，不识人，对外界反应差。表情呆滞，不能说话，时有抿指表现，左右手交替，克氏征、巴彬氏征（﹣）。
住院经过：患者入院以来，予以中意气健脾，滋养肝肾。针灸每日一次，按摩每日一次。患儿四肢功能锻炼、智力锻炼每日一次。患儿病情稍好转。
出院时情况：患儿一般情况可，癫痫发作次数明显减少。头颈部可自主抬起，但不能持久，较前好转。上身可坐直约半分钟，较前明显好转。反映呆滞稍好转。舌红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1、继续口服
2、四肢功能锻炼
3、智力、反应锻炼
4、随诊
医师：晏早明/戴磊 2007年8月18日
