入 院 病 历 记 录
姓名：Abbas 出生地：苏丹
性别：男性 职业：医生
年龄：62 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年5月25日 记录日期：2007年5月25日
民族：苏丹 发病气节：春分
病史陈述者：患者本人
主述：小便不畅6年伴双下肢麻木
现病史：患者6年前出现小便淋沥不畅 ，小腹坠胀不适，遂在当地医院（院名不详）就诊，经B超检查示：“前列腺肥大”予以对症治疗（治疗不详）病情缓解，但反复发作，双下肢亦出现麻木，疼痛，有时放射至脚趾，在医院诊断为“坐骨神经痛”予以物理治疗，病情好转，但仍时有发作，2007年5月13日患者陪同妻子来我科治疗“多发性硬化”（MS），想尝试中医治疗遂于2007.5.25入院治疗，起病以来精神食欲可，睡眠佳，小便不畅，大便正常。
既往史：既往体健。否认“肝炎”“伤寒”“结核”“疾病”等传染病史 无外伤及手术史 ，无药物及食物过敏史，无输血史 预防接种史不详。
个人史：出生于苏丹，无血吸虫疫水接触史，不嗜酒烟，饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史：23岁结婚，育二子，妻子及儿子均体健。
家族史：父母已亡，家族中无其他特殊遗传病史。
体格检查：T36.5 ℃ P78次/分 R20次/分 BP140/80mmhg 体重：71.5kg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，活动自如，双下肢麻木，疼痛，有时放射至脚趾，左右直腿抬高试验30°（+），小便时淋沥不畅，生理反射存在，病理征象未引出，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断 淋证（劳淋）
证候诊断：脾肾亏虚，湿热蕴结。
西医诊断：1、前列腺肥大
2、L4-s,腰椎间盘突出
晏早明/戴磊
首 次 病 程 记 录
患者Abbas, 男性，62岁 ，因小便不畅6年伴双下肢麻木于2007年5月25日14：30住院治疗。
病例特点：1、 小便不畅6年伴双下肢麻。
2、 患者6年前出现解小便淋沥不畅 ，小腹感坠胀不适，遂在当地医院就诊，经B超检查示：“前列腺肥大”予以对症治疗（治疗不详）患者病情缓解，但反复发作，双下肢亦出现麻木，疼痛，有时放射至脚趾，在医院诊断为“坐骨神经痛”予以物理治疗，病情好转，但仍时有发作，2007年5月13日患者陪同妻子来我科治疗“多发性硬化”（MS），想尝试中医治疗遂于2007年5月25日14：30入院治疗，起病以来精神食欲可，睡眠佳，小便不畅，大便正常。
3：T36.3 ℃ P78次/分 R20次/分 BP140/80mmhg 体重：67kg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5、解小便时淋畅，双下肢麻木疼痛有时放射至脚趾，左右直腿抬高试验30°（+）克 布氏征（-）。
6、胸廓正常，（营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作）叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺
诊断依据：小便不畅6年伴双下肢麻木。湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，病情反复正气渐伤，能伐脾肾，故腰膝痿软，神疲乏力，时轻时重，肾虚而湿热之邪留恋，故小便淋漓，湿痛不甚，久病体虚，故舌淡苔薄，脉细弱。
西医诊断依据：小便不畅6年伴双下肢麻木 解小便时淋漓不畅，双下肢麻木，疼痛有时放射至脚趾。
鉴别诊断：中医与癃闭相鉴别：癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而痛，每日排尿总量低于正常，严重时小便闭塞，可无尿排出。予以鉴别。
西医与慢性肾盂肾炎相鉴别：病程隐匿，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状性细菌尿各间歇性尿频，尿急等下尿路感染症状，可有间歇性低热。予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 淋证（劳淋）
证侯诊断：脾肾亏虚，湿热蕴结。
西医诊断：1、前列腺肥大、
2、L4-s,腰椎间盘突出
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、普食
5、补肾壮腰，活血化瘀，舒筋活络，
6、按摩每日一次
7、针灸每日一次
8、完善各项入院检查
晏早明 戴磊
2007.5.13
2007.5.26 9：00
今日晏早明副主任医师查房，患者诉解小便时淋漓不畅，双下肢麻木疼痛。今日查三大常规回报正常，心电图正常，B超示“前列腺肥大”乙肝六项正常，肝肾功能+血糖，血脂回报正常，类风湿因+（+），血沉+抗“0”正常。查T36.3 ℃ P78次/分 R20次/分 BP140/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）晏早明副主任医师分析：1患者小便不畅6年伴双下肢麻木，2解小便时淋畅，双下肢麻木疼痛有时放射至脚趾，左右直腿抬高试验30°（+）3前列腺肥大 坐骨神经痛。根据以上资料中医考虑诊断为淋证（劳淋）晏早明副主任医师指示病机为：脾肾亏虚，温热蕴结。治疗为：补肾壮腰，活血化瘀，舒筋活络。
针灸按摩每日一次，完善各项入院检查。
晏早明 戴磊
2007.5.27 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉小便淋漓不畅，双下肢麻木，查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，大便可。双下肢体查同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
晏早明 戴磊
2007.5.28 10：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉小便淋漓不畅稍好转，双下肢麻木，疼痛稍好转，查心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 大便可。双下肢体查同前，舌淡红 苔薄白，脉沉细。
晏早明 戴磊
2007.6.2 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉小便淋漓不畅稍好转，双下肢麻木，疼痛稍好转，查心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 大便可。双下肢体查同前，舌淡红 苔薄白，脉沉细。
晏早明 戴磊
2007.6.7
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉小便淋漓不畅稍好转，双下肢麻木，疼痛明显好转，查心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 大便可。舌淡红 苔薄白，脉沉细。
晏早明 戴磊
2007.6.12 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，病情平稳。
晏早明 戴磊
2007.6.14 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉小便淋漓不畅基本消失，双下肢麻木，疼痛明显好转，查心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 大便可。舌淡红 苔薄白，脉沉细。患者于今日出院。
晏早明 戴磊
出 院 记 录
姓名：Abbas 病室：中医 床号：304 住院号934
入院日期：2007年5月25日 出院日期：2007年6月14日
住院天数：20天
入院诊断： 中医诊断 淋证 西医 前列腺肥大
出院诊断：中医诊断 淋证 西医 前列腺肥大
患者Abbas, 男性，62岁 ，因小便不畅6年伴双下肢麻木于2007年5月25日14：30住院治疗。查T36.3 ℃ P78次/分 R20次/分 BP140/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）。解小便时淋漓不畅，双下肢麻木疼痛有时放射至脚趾，左右直腿抬高试验30°（+）舌淡红 苔薄白，脉沉细。
住院经过：患者入院以来予补肾壮腰，活血化瘀，舒筋活络，针灸每日一次，按摩每日一次。对症支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：患者精神食欲可，睡眠佳 小便基本正常，大便可。查：T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/80mmhg心肺（-）腹平软（-）双下肢疼痛 麻木明显好转，舌淡红 苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1、继续口服
2、避免体力劳动
3、保持心情愉快
4、定期复查
医师：晏早明/戴磊 2007年6月14日
