入 院 病 历 记 录
姓名：Ali Acula 出生地：沙特阿拉伯 性别：男性
职业：作家 年龄：45 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年2月26日 记录日期：2007年2月26日
民族：沙特阿拉伯 发病气节：惊蛰
病史陈述者：患者本人 可靠程度:可靠
主述：双上肢肌肉强直无力27年,加重伴双下肢无力10年.
现病史：患者于27年前无明显诱因出现双手难以握拳,握拳后手指不能立即松开,当时未予重视,
半年后症逐渐加重,双手关臂旋转度限,先后在当地医院检查(内容不详)均诊断为”强直性肌营养
不良”治疗三个月(具体用药不详)症状无明显改善,因各家医院告之患者,治疗难度较大,无有效治
疗法,曾放弃治疗,任其发展,10年前出现双下肢无力,站立不稳,步履困难,因病情逐渐加重,于200
年2月26日来我科住院治疗,起病后精神,食欲可,大小便正常.
既往史：既往体健，无 “伤寒”“结核”“肝炎”等传染病史 无药物及食物过敏史，无外伤
及输史，预防接种史不详。
个人史：出生沙特阿拉伯，居住环境干燥，无血吸虫疫水接触史，无烟酒不良嗜好,饮食无特殊嗜
好 性情平和。
家族史：父母均体健，家族中无其他遗传病史。
体格检查：T36.2 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/78mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作，皮肤温润，巩膜
无黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅大小正常 五官端正.卧位头不能抬起，胸廓对称，两肺呼吸音
清晰，心前区偶尔可闻及期间收缩,腹平软,肝脾未扪及双肾区无叩痛 肠鸣音正常,脊柱无畸形,巴
彬氏征阴性,舌质暗红,舌中有裂纹,舌苔黄腻,右手脉濡滑,左手脉小弦.
专科情况:双侧胸锁,乳安肌萎缩松驰,双手不能紧握,勉强握拳,手指不能立即松开,双前臂内外旋困难,双上臂肌肉萎缩,双臂不能平抬及拳高,髋部肌肉萎缩,站立不稳,不能上下楼,平路可勉强行走5-10米,双踝部轻度浮肿,活动受限.
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：脾虚湿郁 肝肾亏虚 肌肉筋脉失养
西医诊断：强直性肌营养不良症（ MD）
杨清志/杨育盛
首 次 病 程 记 录
患者Ali Acoula, 男性，45岁 ，因双上肢肌肉强直无力27年加重伴双下肢无力,行走困难10年,于2007年2月26日入院.
患者于27年前无明显诱因出现双手难以握拳,握拳后手指不能立即松开,当时未予重视,半年后症状逐渐加重,双手前臂旋转受限,先后在当地两家检查,(具体检查内容不详)均诊断为”强直性肌营养不良症”经治疗3个月(具体用药不详)症状无改善,1年后前往印度一家医院,采用传统草药(具体药物不详)治疗半年,仍然无效果,各家医院都说”本病”治疗难度很大,无治疗方法,曾放弃治疗,任其发展,病情逐渐加重.10年前出现双下肢无力,站立不稳,步履困难,虽在当地间断进行对症治疗(具体用药不详)毫无效果,去年从网上得知我院治疗疑难杂症有一定效果,于是前来我院就诊.
体查：T36.2 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/78mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作皮肤，巩膜无黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅大小正常 五官端正.卧位头不能抬起，双侧胸锁乳突肌萎缩松驰,双手不能紧握,勉强握拳,手指不能立即松开,双前臂内外旋困难,双上臂肌肉萎缩,双臂不能平抬及高举, 胸廓对称两肺呼吸音清晰,心前区偶尔可闻及期前腹缩,复平软,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,臂髋肌肉萎缩,站立不稳,不能上下楼,平路可勉强行走5-10米,双踝部轻度浮肿,活动受限,巴彬氏征阴性,舌质暗红,舌中有裂纹,舌苔黄腻,右手脉濡滑 左用脉小弦.
入院诊断:中医:痿证:脾虚湿郁,肝肾亏虚,肌肉筋脉失养.
西医：强直性肌营养不良症(MD)
诊疗计划：
1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、软食
5、针灸 按摩每日一次
6、双上肢下肢功能锻炼
7、补脾益气 祛湿营肌 补益肝肾,活血柔筋
杨清志
2007.2.27 16：00
相关检查已回报,尿常规正常,B超示:肝 胆 脾 胰正常 双肾囊肿,右肾多发性,胸片示,两肺野清
晰,心影大小正常,但双膈肌抬高,肝肾功能正常,血糖9.55mmol/L,心电图因周围胸毛过长,干扰
大,明天括去胸毛再做,监测血糖变化,治疗续前.
杨清志
2007.3.1 10:00
重做心电图示,窦性心律,1度房室传导阻滞,ST段抬高,T波异常,(故虑侧壁心肌缺血) 但仍我感觉
良好,解肌生津,注意观察病情变化.
杨清志
2007.3.3 10:00
今日查房患者诉四肢无力,乖走困难,无胸闷心慌,无多饮多食,多尿等症,精神睡眠可,体查
BP110/80mmhg P82次/分 R20次/分 心肺无异常,肝脾未扪叩痛,双上肢肱二头肌 肱三头
肌可见明显萎缩,双上肢抬举困难,双下肢四头肌,臀肌明显萎缩,行走呈鸭步状态,膝反射明显减
弱,结合患者病史,临床表现及体征强直性肌营养不良的诊断可以成立,患者入院后测空腹血糖较
高,通过近两天的血糖监测,发现患者空腹血糖波动在9.0mmal/l左右,餐后2h血糖波动在
13.0mmal/l左右,尿糖阴性,而既往无糖尿病史,暂考虑乙型糖尿病,粮耐量异常,嘱予糖尿病饮食,
加强动动,那家议进一步检查C肽,粮化血红蛋白果明确诊断,暂不予降糖学治疗,继观病情变
化.
黄费波
病 程 记 录
2007.2.27 9:00
今日查房,患者诉四肢无力满天飞走困难,无胸闷心慌,无多饮多食,多尿等症,精神睡眠可,体查BP110/80mmhg P82次/分 R20次/分 心肺无异常,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,双一肢肱三头肌,肱二头肌等可见明显萎缩,双上肢抬举困难,双下肢股四头肌,臀肌明显萎缩,乖走呈鸭步状态,膝反射明显减弱,中医指导,对症显针灸如下
1、双侧肩髑,曲池,外关合谷等
2、双侧足三显,足阳明艰排刺中封 太冲等
曾迎春/杨育盛
2007.2.28 9:00
今日查房患者未诉其他不适, 无胸闷心慌, 无多饮多食,大小便正常,精神睡眠可,相关检查已回报尿常规 血常规正常,B超示:肝 胆 脾 胰正常,双肾浮肿,(右肾多发性)胸片示两肺野清晰,心影大小正常,但双膈肌抬高.肝肾功能正常,血糖9.55mmol/L心电图因患者胸毛过长干扰过大,明日重做,监测血糖变化.继续观察病情变化.
曾迎春/杨育盛
2007.3.1 9:00
今日查房 患者未诉其他不适,饮食睡眠均正常,无胸闷心慌,精神尚可,重做心电图示,窦性心律,非特异性室内传导延迟,ST段抬高,T波异常(考虑侧壁心肌缺血)病人自我感觉良好,今日针灸处方如下1.双侧风池 腰2-腰4夹脊穴,环跳等
曾迎春/杨育盛
2007.3.4 9:00
今日查房 患者未诉其他不适,病情无明显变化,行走活动仍较困难,无明显好转,无胸闷,心慌 不多饮 多食,多尿等症.精神睡眠可,继续观察病情变化.
曾迎春/杨育盛
2007.3.7 9:00
今日查房 患者未诉其他不适,手指活动较前灵活.行走路好转,无胸闷心慌,无多饮 多食,多尿等症, 精神睡眠可,继观
杨育盛
2007.3.10 9:00
今日查房 患者未诉其他不适,握拳后手指能完全打开,右手稍好于左手,行走路好转,无胸闷心慌,精神睡眠可,继观
杨育盛
2007.3.12 9:00
今日查房 患者未诉其他不适,病情稳定,稍有所好转,无胸闷心慌,精神睡眠可,患者要求今日出院,嘱患者出院多加强功能锻炼,注意补充营养.
杨育盛
出 院 记 录
姓名： Ali Acoula 病室：中医 床号：306 住院号906
入院日期：2007年2月26日 出院日期：2007年3月12日
住院天数：14天
入院诊断： 中医 痿证 西医 强直性肌营养不良
出院诊断：中医 痿证 西医 强直性肌营养不良
患者Ali Acoula, 男性，45岁 ，因双上肢肌肉强直无力27年加重伴双下肢无力,行走困难10年,于2007年2月26日入院. 查：T36.2 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/78mmhg 心肺(-) 腹平软(-) 双侧胸锁,乳安肌萎缩,双手不能紧握,勉强握拳, 握拳后手指不能立即松开,双前臂内外旋困难,双上臂肌肉萎缩,双臂不能平抬及拳高.舌淡红 苔薄白 脉沉细.
住院经过：患者入院以来予，补脾益气 祛湿营肌 补益肝肾,活血柔筋.针灸每日一次，按摩每日一次。及患肢适量功能锻炼.
出院时情况：患者无特殊不适,四肢乏力稍好转,无畏寒 发热 无头痛 头昏 无恶心 呕吐 精神食欲可，睡眠佳 ，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1、继续口服
2、避免重体力劳动
3、保持心情开朗
4、定期复查
医师：杨清志/戴磊 2007年3月12日
