入 院 病 历 记 录
姓名：Arun 出生地：印度
性别：男性 职业：学生
民族：印度 入院日期：2007年4月22日
年龄：11岁 记录日期：2007年4月22日
婚姻状况：未婚 发病气节：夏至
病史陈述者：患者父亲
主诉：双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。
现病史：患者2003年底，无明显诱因出现走路姿态改变，走路慢，双下肢乏力，当时家人未予以重视，未做任何检查及治疗，2005年患者病情加重，走路困难，不平稳，经常摔倒，在床上仰卧位需翻身后双手用力慢慢爬起，走路呈“鸭摆样”步态，遂在当地医院（院名不详）行“MRI”检查确诊为“进行性肌营养不良”（PMD）医生告之无任何治疗方案，未行任何治疗至今。遂于2007年4月22日来我科住院治疗。起病以来，精神食欲可，睡眠佳，二便调。
既往史：无“伤寒”“结核”“疟疾”“肝炎”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，1988年4月29日行“卡介苗”接种。
个人史：出生于印度，第一胎，顺产，居住环境干燥，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒，饮食无特殊嗜好，性情平和，开朗。
婚姻史：未婚
家族史：家族无其他特殊病史
病史由患者父亲陈述认为可靠。
体格检查：T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg K37.5kg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，无压痛。双上肢无畸形，活动自如，双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态，等楼困难，不能奔跑，经常摔倒，在床上仰卧位时须先翻身，再双手攀缘双膝，逐渐向上支撑起立，双腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左直腿抬高试验5度（＋），肛门及外生殖器无异常生理反射存在，病理征象未引出，舌红，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医 痿证
证候诊断 脾胃虚弱，肝肾亏虚
西医诊断 进行性肌营养不良（PMD）
杨清志/戴磊 2007年4月22日
首次病程记录
患者Arun，男性，11岁，因双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。于2007年4月22日由我院工作人员接来我科住院治疗。
病历特点：
1. 双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。
2. 患者2003年底，无明显诱因出现走路姿态改变，走路慢，双下肢乏力，当时家人未予以重视，未做任何检查及治疗，2005年患者病情加重，走路困难，不平稳，经常摔倒，在床上仰卧位需翻身后双手用力慢慢爬起，走路呈“鸭摆样”步态，遂在当地医院（院名不详）行“MRI”检查确诊为“进行性肌营养不良”（PMD）医生告之无任何治疗方案，未行任何治疗至今。遂于2007年4月22日来我科住院治疗。起病以来，精神食欲可，睡眠佳，二便调。
3.T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg K 37.5kg
4. 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作
5. 双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态，等楼困难，不能奔跑。仰卧位时须先翻身，再双手攀缘双膝，逐渐向上支撑起立，双腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左直腿抬高试验5度（＋）
6. 胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7.辅助检查，暂缺。
诊断依据：双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久渐至肌肉萎缩，不能随意运动的一类病证。脾虚气弱，气血化源不足，筋脉失荣，气血乏源，不能充养肌体，筋脉故肢体萎软，肾主骨，精髓不足，是腰膝痠软无力。
西医诊断依据：双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。双下肢行走不平稳呈“鸭摆样”步态，等楼困难，不能奔跑。仰卧位时须先翻身，再双手攀缘双膝，逐渐向上支撑起立，双腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左直腿抬高试验5度（＋）。在本国MRI示：进行性肌营养不良(PMD)。
鉴别诊断：
中医与痹证鉴别：痿证与痹证虽是肢体疾患，但二者临床表现病因病机都不同。痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢，痹证则以筋骨，肌肉，关节的酸痛，重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼不仁或胀，但无瘫痿的表现，予以鉴别。
西医与肌萎缩侧索硬化鉴别：大多数病人发生雨30－50岁之间，这种疾病起病缓慢，多数从一侧肢体开始，继而发展为双侧，常见的发病形式是从手部起病，动作不灵活，肌肉萎缩，表现“爪形手”，然后依次向前臂，上臂和肩部肌肉发展，随着肌肉的萎缩加重，肢体无力，直至瘫痪，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 痿证
证侯诊断 脾胃虚弱 肝肾亏虚
西医诊断 进行性肌营养不良(PMD)
诊疗计划：1.中医内科护理常规
2.二级护理
3.陪护
4.低盐，低糖，低脂肪饮食
5健脾益气，补肾强筋。
6.针灸每日一次
7.按摩每日一次
8.完善各项入院检查。
杨清志/戴磊
病誌
2007.04.22副主任医师查房 15：30
今日杨清志副主任医师查房，患者诉双下肢乏力，行走不稳经常摔倒，不能奔跑，登楼梯走路呈“鸭摆样”步态。今日查：大小便，血常规回报正常。肝，肾功能及乙肝六项回报正常。T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg K;37.5kg。心肺（－）腹平软（－），杨清志副主任医师分析：1.患者双下肢乏力，行走不稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。2.双下肢行走不稳，呈“鸭摆样”步态，登楼苦难困难，不能奔跑，经常摔倒，在床上仰卧位时须先翻身，再双手攀缘双膝，逐渐向上支撑起立，双腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左右直腿抬高试验5度（＋）。3.在当地医院行“MRI”确诊为“进行性肌营养不良”，根据以上资料，中医考虑诊断为“痿证”。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱常见，亦称“痿躄”。脾胃虚弱，气血乏源不能充养肌体筋脉故肢体痿软，肾主骨，精髓不足，是以腰膝酸软无力，辩证为：脾胃虚弱，肝肾亏虚，治疗为：益气健脾，补肾强筋。
针灸，按摩每日一次，完善各项入院检查
杨清志/戴磊
2007.04.23 9：00
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg 心肺（－）腹平软（－），今日查心电图，肺片均正常，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
杨清志/戴磊
2007.04.24 9：00
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg。双下肢体查同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。嘱患者加强患肢功能锻炼。
杨清志/戴磊
2007.04.26 11：00
今日查房患者仍诉双下肢乏力，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，今日x线检查骨盆及髋关节回报均正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志/戴磊
2007.05.01 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志/戴磊
2007.05.05 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。 杨清志/戴磊
2007.05.09 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志/戴磊
2007.05.13
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志/戴磊
2007.05.17
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉双下肢好转，行走不稳稍好，仍呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志/戴磊
2007.05.20
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉双下肢乏力好转，行走不稳稍好转，仍呈“鸭摆样”步态，走路距离，时间延长。无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：心肺（－）腹平软（－），双下肢体查同前，嘱患者加强患肢功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者明日出院。
杨清志/戴磊
针灸病誌
2007.04.22
今日杨清志副主任医师查房，患者诉双下肢乏力，行走不稳经常摔倒，不能奔跑，登楼梯，走路呈“鸭摆样”步态。今日查：大小便，血常规回报正常。肝，肾功能及乙肝六项回报正常。T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg K37.5kg。心肺（－）腹平软（－），杨清志副主任医师分析：1.患者双下肢乏力，行走不稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。2.双下肢行走不稳，呈“鸭摆样”步态，登楼苦难困难，必须一步一步移动，不能奔跑，经常摔倒，在床上仰卧位时须先翻身，再双手攀缘双膝，逐渐向上支撑起立，双腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左右直腿抬高试验5度（＋）。3.在当地医院行“MRI”确诊为“进行性肌营养不良”，根据以上资料，中医考虑诊断为“痿证”。痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱常见，亦称“痿躄”。脾胃虚弱，气血乏源不能充养肌体筋脉故肢体痿软，肾主骨，精髓不足，是以腰膝酸软无力，辩证为：脾胃虚弱，肝肾亏虚，治疗为：益气健脾，补肾强筋。
针灸： 腰阳关1 大肠俞1 关元俞（双）1……
留针30分
推拿以督脉，膀胱经为主，选用推法，揉法，按法，拍法以酸胀为度，时间30分钟。
杨清志/戴磊
2007.04.23
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，无畏寒，发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。查：T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg 心肺（－）腹平软（－），今日查心电图正常，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
单国芳/梁高英
2007.04.24
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，无畏寒，发热，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。双下肢体查同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。嘱患者加强功能锻炼。
单国芳/梁高英
2007.04.29
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。隔日一次穴位注射:VitB1 VitB12 0.5ml/每穴，承山，承筋，交替注射。无特殊反应。体查同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。嘱患者加强功能锻炼。
单国芳/梁高英
2007.05.04
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，无畏寒，发热，无恶心呕吐，精神食欲可，睡眠可，二便调。不能行走，嘱患者纠正走路姿势，加强功能锻炼。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
/梁高英
2007.05.09
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，不经意会跌倒，由于走路姿势不正确，股四头肌压痛。无畏寒，发热，无恶心呕吐，精神食欲可，二便调，睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉细，加强功能锻炼。由于是小孩穴位注释已停。
/梁高英
2007.05.15
今日查房患者仍诉双下肢乏力，行走不稳，呈“鸭摆样”步态，双腿稍比前有力，于症状，体查同前。
/梁高英
出院记录
入院日期：2007.04.22 出院日期：2007.05.21 住院天数：30天
入院诊断：中医 痿症; 西医 进行性肌营养不良（PND）
出院诊断：中医 痿症; 西医 进行性肌营养不良（PND）
患者Arun，男性，11岁，因双下肢乏力，行走不平稳4年，伴“鸭摆样”步态加重2年。于2007年4月22日由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗，查：T 36.3℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 100/70mmHg K 37.5kg心肺（－）腹平软（－），双下肢行走不平稳，呈“鸭摆样”步态，登楼困难，不能奔跑，仰卧时需先翻身，再双手攀缘两膝，逐渐向上支撑起立，双侧腓肠肌肥大坚硬，肌力Ⅲ级，肌张力弱，左右直腿抬高试验（＋）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
住院经过：患者入院以来予以益气健脾，补肾强筋，方拟滋肾二仙汤及针灸每日一次，按摩每日一次，对症支持治疗，患者病情好转。
出院时情况：无畏寒，发热，无头痛，头昏，无恶心，呕吐。精神食欲可，睡眠佳，二便调，查：心肺（－）腹平软（－），双下肢乏力好转，走路时间延长，距离延长约1000米，可独自上楼梯约10个台阶，不能奔跑，肌力Ⅲ级，肌张力弱，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1.继续服
2.加强患肢功能锻炼
3.定期复查 医师：杨清志/戴磊 2007年5月21日
