入 院 病 历 记 录
姓名：Audra 出生地：立陶宛 性别：女性
职业：外科医生 年龄：50 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年4月28日 记录日期：2007年4月28日
民族：立陶宛 发病气节：春分
病史陈述者：患者本人
主述：双下肢肌肉强直无力，步履不稳5年加重伴不能行走半年
现病史
患者2002年无明显诱因出现双下肢肌肉强直乏力，当时未予重视未行任可检查治疗，病情进行性加重，3个月后出现走路步履不稳，经常摔倒，遂在当地医院（院名不详）行“MRI”检查诊断为“多发性硬化”(MS)医生告之患者无治疗方案，未行任何治疗，2006年10月患者出现不能行走，双下肢麻木，开始坐轮椅，口服我院邮寄中药至今，双下肢麻木感消失，遂于2007年4月28日来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠佳，二便调。
既往史
5岁时曾患 “甲型肝炎”已治愈，无“伤寒”“结核”“疾病”等传染病史 无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史 ，无输血史 预防接种史不详。
个人史：出生于立陶宛，无血吸虫疫水接触史，不饮酒，吸烟15年 每日约20支 饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史
23岁结婚，育1女，丈夫及女儿均体健。
月经史
14 3-5/28-30 2002.3.27闭经
家族史
父母均体健，家族中无其他特殊遗传病史。
体格检查
T36.4 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg 体重：65kg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，活动自如，双下肢肌肉强直双膝踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏力明显，肌力2级 肌张力亢进，肛门及外生殖器检查无异常。生理反射存在，病理征象未引出，舌质暗，苔薄白，左手脉虚，弦，右手脉弦滑。
辅助资料：暂缺
初步诊断：肢体强直（痿证）中医
证候诊断：肝肾亏虚，肝岗入络。
西医诊断：1多发性硬化（MS）
2多发性陈旧性脑梗塞
杨清志/戴磊
首 次 病 程 记 录
患者Audra, 女性，50岁 ，因双下肢肌肉强直无力步履不稳5年加重不能行走半年，于2007年4月28日14：00由我院工作人员从芷江机志接来我科住院治疗。
病例特点：1、双下肢肌肉强直无力步履不稳5年加重不能行走半年
2、患者2002年无明显诱因出现双下肢肌肉强直乏力，当时未予重视未行任可检查治疗，病情进行性加重，3个月后出现走路步履不稳，经常摔倒，遂在当地医院（院名不详）行“MRI”检查诊断为“多发性硬化”(MS)医生告之患者无治疗方案，未行任何治疗，2006年10月患者出现行走困难，双下肢麻木，口服我院邮寄中药至今，麻木感消失，遂于2007年4月28日来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠佳，二便调。
3：T36.4 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg 体重：65kg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作。
5、双下肢肌肉强直 双膝关节 双踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏力明显，肌力2级 肌张力亢进
6、胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺
诊断依据：双下肢内肉强直无力，步履不急5年加重不能行走半年，会肾亏虚，精血不能需养筋脉，故渐成痿，精血亏损无以灌溉固流，经脉失养 精髓不足 是腰膝无力。均属痿证范畴
西医诊断依据：双下肢肌肉强直无力步履不急加重不能行走半年，双下肢肌肉强直，双膝关节 踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏明显，肌力2级肌张力亢进，本国“MRI”示“多发性硬化”(MS)
鉴别诊断：与痹证相鉴别：痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物 足不能任地。但肢体关节一般不痛。且多发与下肢，麻痹证则以筋骨肌肉 关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现。予以鉴别。
西医与中岗后遗症相鉴别：中岗后遗症是指中岗经过求救后所留有的轻重不等的半向不遂，言语不利，口眼弛斜等症状，主要是因为脑血管意外之后，脑组织缺血或受血压迫，推移脑水肿等而使脑组织功能受损，如脑出血的部位可引起对侧松弛性偏瘫，左十球出血可王府有失语，本病诊断依据是具有脑血管意外病史，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 肢体僵直（痿证）
证侯诊断：肝肾亏虚，肝岗入络。
西医诊断：1、多发性百化（MS）
2、多发性陈旧性脑梗塞
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、普食
5、滋养肝肾 熄岗通络。
6、针灸每日一次
7、按摩每日一次
8、完善各项入院检查
杨清志 戴磊
2007.4.29 9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者诉双下肢肌肉强直乏力不能行走，今日查三大常规，肝 肾功能，B.S ，电解质，血脂全套，回报均正常，查T36.4 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg K：65kg 心肺（-）腹平软（-）杨清志副是任医师分析：1双下肢肌肉强直，无力，步履不稳5年加重不能行走半年.2双下肢肌肉强直，双膝关节，踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏力明显，肌力2级，肌张力亢进3本国“MRI”检查示“多发性百化”（MS）根据以上资料，中医考虑诊断为：肢体强直（痿证）痿证是指肢体筋脉 弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱常见亦称“痿躄”脾胃虚弱，气稳中有降头拳，不能充养，肌体筋脉故肢体痿软，肾主骨，精髓不足是以腰膝软无力，杨清志副主任医师择时示辨证为： 肝肾亏虚 肝岗入络，治则为：滋养肝肾，熄岗通络。
针灸按摩每日一次，完善各项入院检查。
杨清志 戴磊
2007.4.30 9：00
今日查房患者无其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直乏力，不能行走，今日去怀化市第二人民医院行脑部+颈部“MRI”检查回报：1双侧基病节区、放射过双侧半卵圆中心区多发性陈旧性脑梗塞，3颈椎退行性变 4 C4/5 C5/6椎间盘突出，5 颈椎变性并痿缩。根据回报中医诊断明确，治疗方案正确，继续以滋养肝肾，熄岗通络，针灸、按摩对症治疗。
杨清志 戴磊
2007.5.1 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 二便调。双下肢体查同前，舌质暗 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。嘱患者适当锻炼患肢功能。
杨清志 戴磊
2007.5.5 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。双下肢体查同前，舌质暗 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.8
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 ，今日查心电图 胸片均正常，B超查肝 胆 胰 双肾 回报均正常，舌红 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.13 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.18 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.22 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力，不能行走，查心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 苔薄白，左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.27 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力 不能行走 查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 左脉弦虚，右脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.5.28 10：00
患者Audra 女性50岁因双下肢肌肉强直 步履不稳5年加重 不能行走半年，于2007年4月28日14：00由我院工作人员从芷江机志接来我科住院治疗。
入院情况T36.4 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg 体重：65kg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，：心肺（-）腹平软（-）双下肢肌肉强直 双膝关节 双踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏力明显，肌力2级 肌张力亢进 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。
入院诊断：中医诊断 肢体僵直（痿证）
证候诊断：肝肾亏虚，肝岗入络。
西医诊断：1多发性硬化（MS）
诊疗经过：患者入辽以来予以滋养肝肾，熄岗通络，及针灸每日一次，按摩每日一次治疗，患者病情好转。
目前情况：精神食欲可，睡眠佳 二便调，查T36.3 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg 体重：65kg心肺（-）腹平软（-）双下肢肌肉强直稍好转，双膝、踝关节僵硬稍好转，活动仍困难。乏力稍好转，肌力3级，肌张力亢进。舌淡红，苔薄白。脉弦滑。
目前诊断：中医诊断 肢体僵直（痿证）
证候诊断：肝肾亏虚，肝岗入络。
西医诊断：多发性硬化（MS）
诊疗计划：1、继续口服，滋养肝益，熄岗通络。
2、针灸、按摩每日一次
3、每日双下肢功能锻炼一次
4、保持心情开朗，精神愉快。
杨清志 戴磊
2007.6.2 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力 不能行走 查T36.5 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.6.7 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力 不能行走 查T36.5 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.6.12 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力稍好转 仍不能行走 查T36.5 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.6.17 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力稍好转 仍不能行走 查T36.5 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢体查同前 精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.6.22 10：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉双下肢肌肉强直，乏力稍好转 仍不能行走 查T36.5 ℃ P82次/分 R20次/分 BP120/75mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神 食欲可 睡眠佳 二便调。舌质暗 脉弦滑。患者于今日出院。
杨清志 戴磊
出 院 记 录
姓名：Audra 病室：中医 床号：305 住院号927
入院日期：2007年4月28日 出院日期：2007年6月22日
住院天数：56天
入院诊断： 中医 痿证 西医 多发性硬化（MS）
出院诊断：中医 痿证 西医 多发性硬化（MS）
患者Audra 女性50岁因双下肢肌肉强直 步履不稳5年加重 不能行走半年，于2007年4月28日14：00由我院工作人员从芷江机志接来我科住院治疗。查T36.4 ℃ P80次/分 R21次/分 BP110/80mmhg 体重：65kg 心肺（-）腹平软（-）双下肢肌肉强直 双膝关节 双踝关节僵硬，活动困难，双下肢乏力明显，肌力2级 肌张力亢进 舌红 苔薄白 脉沉细。
住院经过：患者入院以来予滋养肝肾，熄岗通络，及针灸每日一次，按摩每日一次。对症支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：患者精神食欲可，睡眠佳 二便调。查：T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/80mmhg心肺（-）腹平软（-）双下肢强直、乏力稍好转，仍无能行走。舌红 苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1、继续口服
2、双下肢功能锻炼
3、定期复查
医师：杨清志/戴磊 2007年6月22日
