入 院 病 历 记 录
姓名：Cidalia 出生地：葡萄牙 性别：女性
职业：退休 年龄：61 婚姻状况：丧偶
入院日期：2007年3月2日 记录日期：2007年3月3日
民族： 发病气节：春分
病史陈述者：患者本人与翻译
主述：左上肢乏力,前臂肌肉痿缩8个月,伴左侧肢体乏力持续性加重.
现病史
患者于两年前始感乏力,并未给于重视,至到2006年6月发现左上肢乏力持续性加重,前臂肌肉痿缩,于2006年10月在当地医院经”MRI”确诊为”ALS”用药不详,之后服用”力如太”患者发现服用”力如太”后精神波动较大,于二月前停用”力如太”改服维生素E,治疗效果不佳,改投我院.
既往史
患者曾在36岁做过阑尾切除手术在48岁卵巢被迫切除,50岁左大腿骨骰干骨折,54岁做过下颚部良性肿瘤切除术.
个人史
患者无不良嗜好,无药物和食物过敏史,有输血史.
婚姻史
已婚丧偶,孕2产2 163-4/28 56岁
家族史
家族无遗传病史。
体格检查
患者Cidalia 女性 老年慢性病面容。神志清晰，检查合作 瞳孔等大，对光反射灵敏，皮肤恐膜无黄染,未扪及浅表淋巴,心且听诊(-)腹部平软 无压痛与反跳痛腹部可见长5cm长的手术切口痕迹,神经系统检查未引出病情特征,前后二阴未查,脉细弱,苔黄腻.
专科情况
患者左上肢肌肉痿缩,左上肢7cm外比右上肢7cm小2cm.肌力4级(减)左上肢平举
90°,肩关节活动灵活自如.
辅助检查：各项实验检查,反遗为(-)
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：肝肾亏虚,脾胃不健
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
杨清志/闫海东
首 次 病 程 记 录
患者Cidalia 女性，61岁因左上肢乏力前臂肌肉痿缩8个月伴左侧肢体乏力,持续性加重.于2007年3月2日下午6:00从芷江机场接入我院.
病历特点：1、老年女性61岁。
2、患者于两年前始感乏力,并未给予重视。至到2006年6月发现左上肢乏力持续性加重,前臂肌肉痿缩,于2006年10在当地医院,经”MRI”确诊为”ALS”用药不详,之后服用”力如太”患者发现服用”力如太”后,精神波动较大,于二个月前停用”力如太”改服维生素E,治疗效果不佳,改投我院,现见患者,左上肢前臂肌肉痿缩,左上肢上7cm处比右上肢上7cm小2cm肌力4级(减)左上肢平举90°,肩关节活动灵活.
3、老年慢性病面容 生命体征可见T：36.3℃ R21次/分 BP100/73mmhg P64次/分 皮肤巩膜无黄染,心肺听诊(-)腹部平软无压痛,神经系统检查(-)
4、有尿频 尿急 无尿痛现象.
5、实验室检查(缺)
鉴别诊断：痿证与麻痹证相鉴别：内经有曰:“废而不用为痿”患者左上肢乏力，肌痿8个月，左上肢抬举功能与收缩与外展功能减速退，但肢体关节不痛，痹证则以筋骨肌肉关节酸痛，屈伸不利为主。痿证的病机是五脏精血亏损，无以灌溉，周流经脉失濡，痹证的病机是邪气阻痹经络，气血运行痹阻不通。
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：肝肾亏虚，脾胃不健。
西医诊断：“（ALS）”
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、普食
4、按摩每日一次
5、针灸每日一次
杨清志 闫海东
病 程 记 录
2007.3.3
今日杨清志副主任医师查房，可见患者精神佳，慢性老年性病面容，检查合作，心肺听诊（-）腹部平软，无压痛入反跳痛，神经检查未引出病理性征，左上肢肌力红于4级（减）左上肢上7cm比右上肢7cm小2cm，左肢肱二头肌痿缩，杨清志医师分析：“脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足的表现，肌肉消瘦，软弱无力，则屈脾胃气虚，气血不足，肝主筋，筋粗有力，关节运动灵活，是肝血充盛，血能荣筋的表现，筋细无力，关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失血养”杨清志医师辨证为：肝肾亏虚，脾胃不健。
杨清志 闫海东
2007.3.4
今日查房，患者未述不良情况，可见患者精神佳 二便调，纳食好，夜寐安，脉沉细，苔薄质暗，各项实验结果反遗如下：血常规 尿常规 大便常规 肝 肾功能正常，肝 胆 脾 胰 B超显示形态正常，光点分布均，未见异常。
杨清志 闫海东
2007.3.5
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉左下肢乏力，行动不便 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常。三大常规回执正常，肝功能，乙肝六项，肾功能，血糖 血脂均正常。心电图 双骨宽关节下侧位片均正常。B超查 脾 肾 胆 均正常。肝脏增大 舌质暗红 苔薄白。脉沉细缓。
2007.1.12 9：00
今日查房患者精神佳 二便调纳食好，夜寐安，脉沉细，苔薄质暗，患者病情平稳。
杨清志 闫海东
2007.3.9
今日查房患者未诉不良状况，可见患者精神佳，二便调，纳食好，夜寐安，脉沉细，苔白，质暗，今日测其握力可见患者左手5.3kg右手13.6kg比前次握力有所增加，前次握力如下左手4.6kg右手9.3kg 由此可见患者力量在增加，病情在康复。
杨清志 闫海东
2007.3.13
今日查房患者未诉不良状况，可见患者精神佳，二便调，纳食好，夜寐安，脉沉细，苔白，质暗， 杨清志医师分析：萎症病机为经脉失养，脾胃为气血生化之源，脾胃亏虚，后天失养，经脉枯竭，故肌肉开态消失，苔白质暗，脉沉细，因脾胃亏虚，脾胃之气不能上升荣故出现质暗，后天失养，不能鼓动气机，故出现脉沉细，其辨证为：肝肾亏虚，脾胃不健。
杨清志 闫海东
2007.3.18
今日查房患者诉双下肢有抽搐感，在无不良状况，患者精神佳，二便调，纳食少夜寐安，杨清志医师分析：患者为老年性患者。由于老年性人易发生Ca+的流失，故杨清志医师认为患者抽搐是因Ca+的流失而制成故给：乐力钙与维E治疗。
杨清志 闫海东
2007.3.22
今日查房，患者未诉不良状况，可见患者精神佳，二便调，纳食少，夜寐安，脉沉细，苔白，质暗，今日测其握力可见患者左手10.3kg右手15kg比前次握力有所增加，前次握力如下：左手5.3kg右手13.6kg由此可见患者处于康复阶段。
杨清志 闫海东
2007.3.26
今日查房，患者未诉不良状况，精神佳，二便调，纳食少，夜寐安，脉沉细，苔白，质暗，患者病情平稳趋健康。
杨清志 闫海东
2007.3.30
今日查房，患者未诉不良状况，可见患者精神佳，二便调，纳食少，夜寐安，脉沉细，苔白，质暗，杨清志医师分析；萎症病机为经脉失养，脾胃为气血生化之源，脾胃亏虚，后天失养，经脉枯竭，故肌肉开态消失，苔白质暗，脉沉细，因脾胃亏虚，脾胃之气不能上升荣舌故出现脉沉细，其辨证为：肝肾亏虚，脾胃不健。
杨清志 闫海东
出 院 记 录
姓名：Cidalia 病室：中医 床号：401 住院号909
入院日期：2007年3月2日 出院日期：2007年5月4日
住院天数：63天
入院诊断：中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
出院诊断：中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Cidalia 女性，61岁因左上肢乏力前臂肌肉痿缩8个月伴左侧肢体乏力,加重1月.于2007年3月2日由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗. T：36.3℃ R21次/分 BP100/73mmhg P64次/分 心肺（-）腹平软（-）左上肢肌肉萎缩，左上肢7cm外比右上肢7cm小2cm.肌力4级 左上肢平举90°精神食欲可，睡眠佳 二便调 舌红 苔薄白脉沉细。
住院经过：患者入院以来予补益肝肾，健脾益气。方拟：针灸每日一次，按摩每日一次。对症支持治疗。
出院时情况：查T36.3℃ P64次/分 R21次/分 BP110/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳二便调，左上肢乏力明显好转，左侧肢体较前乏力好转。
出院后医嘱：1、继续口服治疗
2、避免重体力劳动
3、定期复查
医师：杨清志 /戴磊 2007年5月4日
