入 院 病 历 记 录
姓名： Diana 出生地：哈萨克斯坦
性别：女 职业：市场管理
国籍：哈萨克斯坦 入院日期：2008年11月24日
年龄：32岁 记录日期：2008年11月24日
婚姻状况：已婚 发病节气：小雪
病史陈述者：患者本人
主诉：间歇性下腹疼痛一年，加重一月。
现病史：患者2007年无明显诱因出现腹痛，以下腹部两侧为主，曾在当地和北京等地医院多次做B超和腹腔镜检查，诊断不一致。2007年曾进行过腹腔镜手术治疗，但手术未成功。术后没有采取相关的适当治疗。2008年曾两次住院（院名不详），被给予抗生素方面药物（具体用药不详）治疗，疗效不佳。为求治疗，于2008年11月24日15：00来我科住院治疗。现症见患者腹部有明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，经期、经前双乳胀痛，经期腰腹疼痛，口干，饮食二便可，舌苔黄腻，舌质红紫，脉细弱。查双乳有肿块，压痛。
既往史：既往无“伤寒”、“结核”、“疟疾”、“肝炎”等传染病史，无食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒，饮食无特殊嗜好，性情平和、开朗。
婚姻史：28岁结婚，未生育，无流产史，丈夫体健。
月经史：初朝13岁，每月26-28日，2-3天，末次月经11月1日。自2007年腹腔镜手术后月经量少，色鲜红，偶有血块。
家族史：家族中无特殊遗传病。
体格检查：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，神清合作，皮肤温润，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅五官大小无异常，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉充盈，胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常，脊柱骨盆无畸形，活动自如，四肢无异常，活动自如，肛门及外生殖器检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出，舌苔黄，微腻，舌质红紫，脉细弱，双乳扪及肿块，肿块活动度佳，有压痛。
初步诊断：中医诊断：1、腹痛；2、水瘤
证侯诊断：湿热蕴结，气滞血淤型。
西医诊断：1、双侧附件炎（慢性）
2、右侧卵巢囊肿
3、左侧输卵管积液，卵巢囊肿（待查）。
张秀葵/李霓
首次病程记录
2008年11月25日9：00
患者Diana，女性，32岁，因下腹部两侧疼痛一年，加重一月，于2008年11月24日15：00来我科住院治疗。
病例特点：1、腹部疼痛，以下腹部两侧疼痛为主。
2、患者2007年无明显诱因出现腹痛，以下腹部两侧为主。曾在当地和北京的医院多次做B超和腹腔镜检查，诊断不一致。2007年曾进行过腹腔镜手术治疗，但手术未成功。术后没有采取相关的适当治疗。2008年曾两次住院（院名不详），被给予抗生素方面的治疗。
3、T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg
4、发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
5、患者腹部有明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，2~3天左右，经期、经前双乳胀痛，经期腰腹疼痛，口干，饮食二便可，舌苔黄腻，舌质红紫，脉细弱。
诊断依据：中医诊断依据：患者腹痛一年，加重一月，白带色黄，舌苔黄微腻，口干均系湿热蕴结之象，湿热蕴结阻滞气血运行故有腹痛，乳房胀通，此“不通则痛”之故也，舌质红紫，脉细弱也均系此因。
西医诊断依据：患者腹痛一年，加重一月，以下腹部两侧疼痛为主，有明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，曾在当地和北京等地医院多次做B超和腹腔镜检查，陆续诊断为双侧附件炎（慢性），右侧卵巢囊肿，左侧输卵管积液，卵巢囊肿（待查）。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：1、腹痛与胃痛鉴别：腹痛为钊突以下部位疼痛；胃痛为胃脘部疼痛，二者部位不同。且胃痛伴有嗳气，反酸，食欲不振等症状，与腹痛不同。
西医鉴别诊断：附件炎（慢性）与子宫内膜炎异位症相鉴别。二者都能在盆腔形成有有压痛的固着包块，但子宫内膜炎异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果，故二者不难鉴别。
初步诊断：中医诊断：1、腹痛2、水瘤
证候诊断：湿热蕴结，气滞血瘀型。
西医诊断：1、双侧附件炎（慢性）
2、右侧卵巢囊肿
3、左侧输卵管积液，卵巢囊肿（待查）。
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、普食
4、清热化湿，祛瘀散结。
5、针灸、按摩每日一次
6、完善各项入院检查。
张秀葵/李霓
病程记录
2008年11月25日9：00
患者腹痛1年许，腹痛以下腹部两侧为主，明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，经期短，2-3天。经期腰腹及胸部双乳胀痛。口干，饮食二便可，舌苔黄微腻，舌质红紫，脉象细弱，在当地和北京等医院多次做B超和腹腔镜检查，诊断不一致，双乳可扪及肿块，且明显压痛。
初步诊断：中医诊断：1、腹痛2、水瘤
证属：湿热蕴结，气滞血瘀型。
西医诊断：1、双侧附件炎（慢性）
2、右侧卵巢囊肿
3、左侧输卵管积液，卵巢囊肿（待查）。
中医治则：清热化湿，祛瘀散结。
张秀葵
2008年11月26日9：00
今查房时患者诉双乳房胀痛，查双乳房可扪及肿块，且明显压痛。考虑双乳腺增生。查血R、肝肾功能、E4A等化验检查基本正常。
张秀葵
2008年11月27日9：00
患者双乳可扪及包块，右侧包块较大4×3㎝，右侧为3×2㎝，且明显压痛，考虑为乳腺增生。患者下腹痛减轻。
张秀葵
2008年11月30日9：00
患者下腹部痛，曾在当地和北京多次做B超、CT等检查诊断为慢性附件炎（双）并有卵巢囊肿，输卵管积液，双乳腺炎，但诊断不一致。为了确诊，建议进一步检查，作B超或MR1。患者坚决拒绝检查。
张秀葵
2008年12月5日9：00
患者双乳疼痛明显减轻，今月经基本干净，小腹痛好转。
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2008年12月10日9：00
患者昨日因冷饮、进食过杂致左上腹部痛，无呕吐，给予口服藿香正气水稍缓解。阵发腹痛，口服654-2和阿莫西林疼痛逐渐减轻，并左上腹轻压痛。
张秀葵
2008年12月12日9：00
患者上腹部痛基本好转，双乳房痛明显减轻，肿块缩小有压痛，下腹痛好转，但仍有明显压痛。用后以待观察。
张秀葵
2008年12月16日9：00
患者口述病情更进一步好转，于12月19日出院。
张秀葵
针灸病程记录
2008年11月25日9：00
患者腹痛1年许，腹痛以下腹部两侧为主，明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，经期短约2-3天，经期腰腹及胸部双乳胀痛，口干，饮食二便可。舌苔黄，微腻，舌尖红紫，脉象细弱。在当地和北京等医院每次检查B超和腹腔镜检查，诊断不一致，查双乳可扪及肿块，且明显压痛。
中医诊断：1、腹痛2、水瘤
证候诊断：湿热蕴结，气滞血瘀型。
西医诊断：1、双侧附件炎（慢性）
2、右侧卵巢囊肿
3、左侧输卵管积液，卵巢囊肿（待查）。
针灸：中脘 外陵 滑肉门 ……
行捻转 提插手法 得气为度 留针30分钟 每日一次
推拿：对患者四肢部及背部施以揉法、拿法、按法、滚法等手法，辅以捶法、拍法等放松类手法，每日一次。
李霓
2008年11月26日9：00
患者诉双乳房胀痛，查双乳可扪及肿块且明显压痛，考虑双乳腺增生，查血R、肝肾功能、E4A等化验检查，基本正常。
针灸推拿同前。
李霓
2008年11月27日9：00
患者双乳可扪及包块，右侧包块较大4×3㎝，右侧为3×2㎝，且明显压痛，考虑为乳腺增生。另患者下腹痛减轻。
针灸、推拿同前
李霓
2008年12月2日9：00
患者无其他特殊不适，病情同前，现处于月经期未针灸治疗。推拿同上。
李霓
2008年12月5日9：00
患者双乳房疼痛减轻，今日月经已基本干净，小腹疼痛减轻。今针灸治疗在前方中加曲池和丰隆。推拿同前。
李霓
2008年12月10日9：00
患者因昨日过度进食，喝冷饮，致左上肢痛。今针灸治疗加足三里、内关。
李霓
2008年12月15日9：00
患者上腹痛已消失，双乳房疼痛减轻，肿块缩小但压痛。今治疗同前。
李霓
2008年12月18日9：00
患者因病情好转，要求明日出院，张秀葵医生同意出院。
李霓
出院记录
入院日期：2008年11月24日 出院日期：2008年12月19日
住院天数：26天
入院诊断：附件炎 出院诊断：附件炎
间歇性下腹疼痛一年，加重一周。
患者腹部有明显压痛，无反跳痛，白带色黄，月经量少，经期经前双乳胀痛，经期腰酸疼痛，口干，饮食二便可，
住院经过：患者入院以来，予以清热利湿，祛瘀散结。患者病情好转。
出院时情况：患者腹哺稍有疼痛，双乳轻度胀痛。
出院后医嘱：1、出院 2、避风寒，畅情志，注意休息，
张秀葵 2008年12月19日
