我院杨秋文、李敬光医师治疗Edward先生慢性前列腺炎之成功病历

入院病程记录

姓名：Edward                                出生地：爱尔兰

性别：男                                     职业：工人

年龄：42岁                        

民族：爱尔兰   　　　　　　　　　　　婚姻状况：已婚                      

病历称述者：患者本人                

主诉：尿频，尿急，尿痛反复发作13年

发病季节：立春

入院时间：2006年2月4日15时                     

记录时间：2006年2月4日15时

 

现病史 

患者13年前劳累后出现尿频、尿急，当时未注意，后逐渐加重，而见尿频、尿急、尿痛、尿黄、尿道灼热及小便淋漓不尽，曾在本国Eretha Nodosum医院予以西医治疗两个月，未见明显改善，2005年9月份有至长沙湘雅医院予以西医结合及针灸推拿治疗，症状未好转，今见尿频，尿痛，尿黄，小便淋沥，有是见尿道烧灼感，会阴部疼痛牵引腰部及左下腹胀痛，阴痒有湿冷感，性功能丧失，全身沉重乏力，无头痛头昏，视物不清，视线中可见点状云翳，双耳轻度耳鸣，鼻塞，脱发，背部经常有冷感，口干口苦，喜饮温水，纳少，易饥而饮食不多，眠欠安，梦多易醒，大便有时难解，便后有虚弱乏力感。 

既往史 

有“红斑狼疮”病史8年，予以各类西药治疗后既发全身各关节疼痛，治疗后未见好转，患有“鼻炎”病史6年，曾做过两次鼻塞腔手术，无传染病史，无心脏及高血压病史，无外伤，输血史，无药物过敏史。 

个人史 

出生于爱尔兰，曾至美国及中国长沙，无血吸虫及疫水接触史，不吸烟和喝酒，居住条件可，无其它不良嗜好。

婚育史：28岁结婚，配偶体健。

家族史：患者父母尚在，体健，无其它特殊病史

体格检查：T：36.4℃   P：62次/分   R：20次/分   BP：138/90mmhg

营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，表情自然，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹，语音洪亮，呼吸短促，舌淡红苔卜白而润，脉沉细尺脉弱，全身体表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大，颈项僵硬，活动受限，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈，胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音可，无胸膜摩擦音。心界不大，心率63次/min，率齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形，关节活动疼痛，脊柱项背及腰骶段压痛明显。 

专科检查 

肛指检查示前列腺稍增大，两侧叶不对称，表面规则，质地偏软，可扪及结节，并伴有轻度压痛。前后二阴未见肿胀及异物，会阴潮湿，并闻及异味感． 

辅助检查 

血常规：HB：115g/L   WBC：6.7×10的9次方/L  N：0.65   L：0.35

尿常规：黄清，蛋白微量，镜检无异常

初步诊断：中医诊断：淋证（劳淋）      西医诊断：慢性前列腺炎

                                                  医师：李敬光                                     

 

                             首次病程记录

 

2006年2月4日15时 

Edwaid,男，42岁，因尿频、尿急、尿痛反复发作13年，于2006年2月4日15时自动来我院住院治疗． 

病例特点： 

1，  主诉：尿频、尿急、尿痛反复发作13年 

2，  现病史：患者13年前因劳累而出现尿频、尿急，当时未予注意，后逐渐加重，遇劳发Eretha Nodosum医院予以西医治疗两个月，2005年9月又至长沙湘雅医院予以中西医结合及针灸推拿治疗6周， 均未见明显改善，今见小便频数，滴沥刺痛，欲出难尽，小腹拘急，痛引腰腹，时轻时重，遇劳则发，腰膝峻软，神疲乏力，视物不清，耳鸣、脱发、鼻塞，背部有冷感，眠欠安，多梦易醒，大便有时难解，便后有虚弱乏力感． 

3， 体查：  T：36.4℃   P：62次/分   R：20次/分   BP：138/90mmhg 。营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，表情自然，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未扪及，舌淡红苔薄白而润，脉沉细尺脉弱，胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音可，无胸膜摩擦音，心界不大，心率63次/分，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形，脊柱项背及腰骶压痛明显，先后二阴未见肿胀及异物，会阴潮湿，并闻及有异味感，肛指检查示前列腺稍增大，两侧叶不对称，表面规则，质地偏硬，可扪及结节，并伴有轻度压痛。 

4， 辅助检查：血常规 HB  115g/L     WBC  6.7×10的9次方/L   N  0.65   L  0.35  

尿常规 ：黄清，蛋白微量，镜检无异常 

　

诊断依据： 

患者发病时间长，尿频、尿急、尿痛反复发作13年，时轻时重，淋漓不畅，腰膝竣软，关节痹痛，神疲乏力，脱发，耳鸣，性功能丧失，舌淡红，苔薄白而润，脉沉细尺脉弱，结合舌、脉、症，当辨证诊断为淋证、劳淋，当属肝肾亏虚，湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致． 

西医诊断依据： 

1，    尿频、尿急、尿痛反复发作13年．2，     

2， 肛指检查示前列腺稍增大，两侧叶不对称，表面规则，质地偏软，可扪及结节，并伴有轻度压痛． 

3， 血常规：HB 115g/L  WBC  6.7×10的9次方/L   N 0.65     L  0.35 

鉴别诊断： 

患者以尿频、尿急、尿痛反复发作13年为主症，当属中医“淋证”范畴，应与“癃闭”相鉴别，“癃闭”也以小便异常为主要表现，但其为小便艰涩，点滴而出，而无尿频，尿痛，故二者可相鉴别。 

患者以尿频、尿急、尿痛反复发作13年，肛指检查示前列腺增大，两侧叶不对称，表面规则，质地偏硬， 可扪及结节，并伴有轻度压痛，故可诊断为“慢性前列腺炎”，应与“前列腺肥大”相鉴别，“前列腺肥大”以排尿困难，淋漓不畅，点滴而出，故二者可相鉴别．

初步诊断：中医诊断：淋证（劳淋）     西医诊断：慢性前列腺炎 

诊疗计划： 

1， 内科护理常规

2， 二级护理

3， 低盐低脂饮食

4， 以温补肾阳，活血散结利湿为法

完善各项入院检查

5， 针灸按摩治疗，一日一次

　

2206年2月5日9时   首次主治医师查房记录

今日主治医师杨秋文查房，患者主诉尿频、尿急、尿痛情况较前轻度改善，腰膝竣软，神疲乏力，视物不清，全身竣痛，尤以脊柱及双膝关节疼痛明显，耳鸣，脱发，鼻塞，背上有冷感，晚上呼吸困难，需借助呼吸机，并已使用呼吸机三年，大便后有虚脱感，往往在劳累后病情有加重，入院检查结果： 血常规  尿常规正常，  肾功能  尿酸422umol/L 略高，  肝功能  总胆红素 32.9umol/L偏高，有接胆红素 6.4umol/L略偏高，余正常。心电图正常，B超示未见异常，体查：T 36.3℃   P  66次/分   R  20次/分   BP  142/92mmhg，根据患者尿频、尿急、尿痛13年，专科检查及患者曾做过的前列腺液检查并临床其他表现，不难诊断为淋证之劳淋，西医诊断为慢性前列腺炎，虽然劳淋与癃闭均有小便异常症状，但是不难鉴别。

主治医师，同意经治医师李敬光治疗以温肾活血散结利湿为治则，方以温肾活血，同时配合针灸推拿治疗。

考虑患者曾患红斑狼疮8年，后一直未予药物专项治疗及检查，嘱加强红斑狼疮的有关检查．

                                                        杨秋文/李敬光 

2006年2月6日9时 

今日查房，患者诉今日病情较前明显改善，昨晚小便千次，但是尿痛现象消失，眠安，精神可，全身肌肉及关节竣痛现象明显改善，仅见轻度疼痛。 

2006年2月8日9时 

今日查房，患者诉昨晚小便三次，无尿痛尿急现象，但是小腹部近前列腺处仍有疼痛，疼痛较昨天略有好转，全身竣痛现象较前略有好转，鼻塞，昨晚大便时肛周疼痛，该症状反复发作几年，便后虚弱，神经系统检查未见异常，脉沉细尺脉弱，检查回示：DS—DNA  SS—DNA  ENA  ANA 未见异常． 

　

2006年2月10日9时 

今日查房，患者诉昨晚尿急尿频，时时欲解，小便前小腹近前列腺处胀痛明显，但是小便时无明显不适，全身竣痛，但是较前又有好转，昨晚7点时大便，大便时肛周见轻微疼痛，脉沉细尺脉弱，舌淡苔卜白，自诉全身症状恢复约20%． 

配合针灸推拿予以足浴

　

2006年2月12日9时 

今日查房，患者昨晚前列腺疼痛，但较前进一步好转，眠少，昨晚睡眠4—5小时，膝关节疼痛较前明显改善，颈背及腰骶部疼痛较前也有较大改善，纳少，舌淡苔卜白脉沉细，自诉前列腺疼痛方面恢复20%多，全身疼痛恢复40%． 

　

2006年2月15日9时 

今日查房，患者诉昨晚因房间外太吵，故只睡眠4个小时，昨天有些腹泻，昨天泻5次，质稀，未觉明显不适，前列腺小便 前湿冷而疼痛的感觉存在，但是较前好转，全身疼痛进一步缓解，纳可，口不干，饮水不多，舌淡苔卜黄而润，脉沉细，自诉前列腺疼痛缓解40%，全身疼痛缓解50%—60%． 

　

2006年2月16日9时 

患者情况稳定，诉腹泻，大便成水样，肛周围轻微灼热，余可，舌淡苔卜白脉沉细。 

　

2006年2月17日9时 

今日查房，患者情况正常，诉昨晚睡觉6个小时，眠安，早上6点醒后才小便一次，小腹湿冷感觉仍明显，致前列腺疼痛，人有轻度乏力感，大便昨天服用中药后逐渐正常，纳可，口不干，饮水正常，大小便正常，脉沉细舌淡苔卜白而润。 

　

2006年2月19日9时 

今日查房，患者情况稳定，诉昨晚睡眠7小时，睡后未起床小便，小腹湿冷现象进一步改善，自诉冷疼症状缓解70%，纳可，饮水正常，无口苦口干感，右膝关节附近静脉迂曲现象基本消失，仅见轻微疼痛，二便正常。 

　

2006年2月21日9时 

今日查房，患者情况可，小便正常，现仅见小腹轻度冷痛，纳可，口不干，饮水正常，大便可，精神好，脉沉有力舌淡红苔卜黄而润。 

　

2006年2月22日9时 

今日查房，患者诉从昨天中午开始，前列腺疼痛加重，伴见前列腺区疼痛，小便频急，眠欠安，无口干口苦现象，精神欠佳，脉沉细舌淡黄卜黄而润。 

　

2006年2月23日9时 

今日查房，见患者情况较昨天好转，疼痛减轻，眠欠安，昨晚小便4次，小便前小腹近前列腺区胀痛明显，小便无特殊，纳可，口不干，饮水正常，大便正常，全身疼痛症状减轻，脉沉细双尺欠力，舌淡黯舌苔卜白而润。 

　

2006年2月25日9时 

今日查房，患者诉前列腺疼痛较前两天好转，睡眠安，昨晚睡了7个半小时，全身疼痛进一步改善，右膝关节仍比左膝关节疼痛，小便时无异常，但是小便后 疼痛但是不欲小便，脉细弦双尺欠力，舌淡苔卜白而润略黯。 

　

2006年2月27日9时 

今日查房，患者诉今日小腹冷而湿的感觉较前无明显变化,,睡眠可，昨晚休息7小时，整体病情缓解60%，纳可，口不干，饮水正常，大小便正常，脉沉细弦，舌淡苔卜白而润．