入 院 病 历

姓名：Fadi                 出生地：叙利亚

性别：男                  职业：运动员

婚姻状况：未婚               入院日期：2006年11月17日

年龄：31岁                 记录日期：2006年11月17日

民族：叙利亚                发病季节：春风

病史陈述者：患者本人

主诉：双下肢无力，麻木5年，伴行走困难，震颤尿失禁3年。

现在史：患者5年前踢足球时突感双下肢无力，当时未予重视。之后病情呈进行性加重，3个月后出现双下肢麻木至脚趾，遂去当地诊断就医。诊所予以糖皮质激素类药物口服（具体不详），病情有所缓解。2年后患者出现下肢震颤，夜间睡觉时小便失禁及腰部疼痛。在当地医院就诊，诊断不明确，继续口服糖皮质激素类药物（可的松）治疗，一直至今。患者起病以来精神稍差，睡眠差，食欲可。小便白天正常，夜间睡觉时失禁，插导尿管3年。大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

既往史：无“伤寒”、“结核”、“肝炎”等传染病史，无药物及食物过敏史。7年前，右前臂骨折，行右尺骨钢板内固定术，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于叙利亚，居住环境干燥，无血吸虫疫水接触史。吸烟15年，平均每天20支，不饮酒，饮食无特殊嗜好，性情平和。

婚姻史：未婚

家族史：父母均健在，家族中无其他特殊遗传病史。

体格检查：Ｔ36.4℃，P80次/分，K20次/分，BP110/70mmHg。

         发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位。检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界不大，心率80次/分，率齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，腰部及双下肢见专科情况。肝脾肋下未扪及肠。肠鸣音正常，脊柱骨盆无畸形，无压痛。双下肢活动自如。双下肢见专科情况。肛门及外生殖器检查无异常，生理反射存在，病理征象未引出。

 专科情况：双下肢乏力，行走困难，需扶墙才可缓慢行走。双下肢内侧麻木至脚趾，时有震颤。腰4.5骶1处压痛明显。双侧犁状肌压痛明显并放射至双下肢双踝关节僵硬。直腿抬高实验（﹢）抽屉实验（﹣）。膝跳反射亢进，克氏征，巴彬氏征（﹢）。

初步诊断：中医：痹证。

证侯诊断：肝肾亏虚，经脉瘀阻。

西医诊断：1、多发性硬化2、脊神经损伤待查 3、腰椎间盘突出症

 　杨清志/戴磊

   2006年11月17日

　

首次病程记录

2006年11月17日10点

患者Fadi,男性，因双下肢无力，麻木5年伴行走困难，震颤，尿失禁3年。于2006年11月17日由我院工作人员从芷江机场接入我科住院治疗。

病例特点：1、双下肢无力，麻木5年伴行走困难，震颤，尿失禁3年。

    2、患者5年前踢足球时突感双下肢无力，当时未予重视。之后病情加重，3个月后出现双下肢麻木，遂去当地诊所就医。诊所予以糖皮质类药物口服，病情有所缓解。两年后患者出现下肢震颤，夜晚睡觉时小便失禁及腰部疼痛。在当地医院检查就诊，诊断不明确，继续口服糖皮质类药物（可的松）治疗，一直至今。患者起病以来，精神稍差，睡眠差，食欲可。小便白天正常，夜晚睡觉时失禁。插导尿管3年，大便正常，苔薄白，脉沉细，舌淡红。

    3、Ｔ36.4℃，P80次/分，K20次/分，BP110/70mmHg。

    4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合格。

    5、胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，率齐，无杂音。

      6、双下肢乏力，行走困难，需扶墙才可缓慢前进。双下肢内侧麻木反射至脚趾，时有震颤，腰4.5骶1处压痛明显。双侧犁状肌压痛明显并放射至双下肢双踝关节僵硬。直腿抬高实验（﹢）抽屉实验（﹣）。膝跳反射亢进，克氏征，巴彬氏征（﹢）。

      7、辅助检查：暂缺。

诊断依据：双下肢无力，麻木5年伴行走困难，震颤，尿失禁3年。痹证是由于风、寒湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状等一种疾病。轻者病在四肢、关节肌肉。重者可内舍于脏，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉。经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实，痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互洁，肝肾亏虚之虚实夹杂证。

西医诊断依据：双下肢无力，麻木5年伴行走困难，震颤，尿失禁3年。患者双下肢乏力，行走困难，需扶墙才可缓慢前进。双下肢内侧麻木反射至脚趾，时有震颤，腰4.5骶1处压痛明显。双侧犁状肌压痛明显并放射至双下肢双踝关节僵硬。直腿抬高实验（﹢）抽屉实验（﹣）。膝跳反射亢进，克氏征，巴林纸征（﹢）。

鉴别诊断：痹证与痿证鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛。痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱无疼痛症状。其次是要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因疼痛而影响活动，予以鉴别。

西医与类风湿关节炎鉴别：类风湿关节炎临床表现：晨僵，至少一个关节运动时痛或有压痛，一个关节软组织肿胀或有积液，至少有另一个关节肿胀（二个关节症状间隔不超过3个月），对称性关节肿胀，骨突出部位，肢体伸面或关节周围皮下小结，予以鉴别。

初步诊断：痹证。

证侯诊断：肝肾亏虚。

西医诊断：1、多发性硬化2、脊神经损伤待查 3、腰椎间盘突出症

诊疗计划：1、中医内科护理常规

      2、二级护理

      3、普食

        4、按摩每日一次。

        5、针灸每日一次。

        6、功能锻炼每日一次。

        7、完善各项入院检查。

                      杨清志/戴磊

病  誌

2006年11月20日  9：00

   患者仍感双下肢无力、麻木、震颤。以左下肢为甚，伴腰L5/S1处左侧压痛。痛引左下肢，小便失禁，大便费力难解。舌质暗红，苔黄，脉弦滑。中医系肝肾不足，湿热瘀阻。治宜滋补肝肾。祛湿化痰通络方药，见临时医嘱。西医诊断，目前尚不明确。在叙利亚检查资料尚无意外，待资料到后再会诊。

2006年11月23日  9：00

   叙利亚有关资料已到。昨天上午带资料到市一医院核磁共振室会诊。因核磁共振片质量问题，很难确诊。昨天下午带患者到市一医院复查颈椎核磁共振及腰椎核磁共振，并增强，确诊为1、多发性硬化2 、L5/S1椎间盘突出症。中医治疗以补益肝肾、强筋健骨、通筋活络为主。

2006年11月26日  9：00

   患者腰及左下肢疼痛减轻。双下肢较前稍有力，双下肢能抬高约70·。麻木亦有好转。舌质红，苔黄且干，脉弦滑。

2006年11月29日  9：00

  患者双下肢疼痛日渐减轻。麻木、震颤好转。现主要表现为双下肢无力，步履艰难。夜间小便失控。舌质暗红，苔黄，脉弦滑。治以补益肝肾，祛湿通经活络。

2006年12月3日   9：00

  患者双下肢较前有力。震颤、麻木显减。左下肢胀痛日渐减轻，双踝关节活动较前灵活。小便夜间失控，需插导尿管，大便正常。精神、饮食如常。舌质暗红，苔转薄黄。脉弦滑，重按无力。治以补益肝肾，强筋壮骨，通筋活络为主。

2006年12月8日   9：00

  患者双下肢无力，麻木、震颤等症减轻。而夜间小便仍不能控制。舌质暗红，苔薄。脉弦滑，重按无力，守机循方。

2006年12月11日   9：00

  患者双下肢无力，麻木、震颤等症状减轻。夜间小便仍不能控制。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏。精神睡眠可。食欲正常，大小便可，查心肺（－），腹平软（－），余可。舌质暗红，苔薄白脉弦滑，重按无力，治疗同前。

2006年12月17日   9：00

  今日查房，患者未诉其他不适。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏。精神食欲可，睡眠佳。二便正常。查心肺（－），腹平软（－）。双下肢无力麻木、震颤等症状明显减轻。夜间小便仍不能控制。舌质暗红，苔薄白脉沉细，重按无力。

2007年1月1日   9：00

   今日查房患者无特殊不适，精神食欲可，睡眠佳。大小便正常。查心肺（－），腹平软（－）。双下肢无力、震颤明显减轻。夜间小便仍不能控制。舌质暗红，苔薄白脉沉细，重按无力。

2007年1月18日   9：00

今日查房患者无特殊不适，精神食欲可，睡眠佳。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏。大小便正常。查心肺（－），腹平软（－）。双下肢无力明显好转、震颤明显减轻。夜间小便仍不能控制。舌质暗红，苔薄白脉沉细，重按无力。

2007年1月30日   9：00

今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒、发热，无头痛、头昏，无恶心、呕吐。精神食欲可。睡眠佳，大便正常。查：心肺（－），腹平软（－）。双下肢乏力明显好转、震颤明显好转，可独自扶墙行走10m。夜间小便仍不能控制。舌质暗红，苔薄白脉沉细。

2007年1月31日   9：00

   患者一般情况可。查：心肺（－），腹平软（－）。双下肢体检同前。舌暗红，苔薄白，脉沉细。患者于明日出院。

                      杨清志/戴磊

针灸病程记录

 

2006年11月17日   9：00

     患者诉双下肢无力，麻木、震颤，以左下肢为甚。伴腰L5/S1处左侧压痛。痛引至左下肢。小便失禁，大便费力难解。舌质暗红，苔黄，脉弦滑。中医系肝肾不足，湿热瘀阻。治宜滋补肝肾，祛湿化瘀通络。

依据中医指导，拟针灸如下：（以阳明经穴为主，平补平泻）

双侧：合谷   曲池   外关   （上肢）

      髀关   梁丘   阳陵泉   昆仑  足三里     解溪  （下肢）

 推拿治疗重点：腰部压痛处及大腿痛点，另加足底反射疗法配合针灸推拿治疗。重点：肝、肾、输尿管等反射区。

 

2006年11月18日   9：00

     患者诉病情无明显变化。由于检查结果（CRI）未寄到，无法确诊。中医诊断痿痹同病。针灸治疗按昨日继续治疗。

 

2006年11月19日   9：00

患者未诉其他不适，病情无明显好转，双下肢仍无力。

依据中医指导，今日更改针灸如下：（以后每2天更改取穴，平补平泻）

双侧：肾俞   气海俞   关元俞   胸10、11夹脊穴  加腰阳关    （背部）

      曲池    合谷   外关    （上肢）

      环跳    委中   昆仑    阳陵泉（下肢）

推拿重点不变，继续予以足底反射疗法，配合治疗。

 

2006年11月22日   9：00

     患者未诉其他不适，感觉双下肢稍有力。直腿抬高稍好转。腰骶部压痛稍减轻。针灸依据原方执行。

 

2006年11月25日   9：00

     患者未诉其他不适，踝关节活动稍灵活，左腿抬高明显好转。右腿稍差。腰骶部疼痛略减轻。针灸仍依据原方执行。

 

2006年12月27日   9：00

     患者未诉其他不适。感觉双下肢明显好转。左右腿抬高明显增高，可自行屈膝，右腿比左腿稍差，行走仍需搀扶，行走时间明显增加。今日针灸处方仍取原方，另采用穴位注射（B1、B12注射液）。取穴：双侧环跳，双侧承山，共四穴。

 

2006年11月29日   9：00

     患者诉无其他不适，较昨日无明显变化。今日针灸仍取原方，另采用穴位注射（B1、B12注射液）。取穴：双侧髀关，双侧足三里，共四穴。以后隔日穴位注射，取穴照针灸两天轮换。

……

2006年12月 17日   9：00

 患者未诉其他特殊不适，无畏寒、发热、无头痛等。精神食欲可。病情稳定。双下肢无力等症状减轻，病情逐渐好转。为进一步巩固治疗，依据中医指导，重拟针灸如下：（以双下肢阳明经穴为主，平补平泻）

双侧：髀关  迈步  梁丘  阳陵泉  昆仑  足三里  解溪

推拿治疗重点仍为腰骶部压痛处及双下肢、足底反射疗法。每日继续一次配合治疗。

……

2006年12月29日   9：00

     今日查房，患者未诉其他不适。双下肢无力好转，行走平衡仍困难。为进一步巩固治疗。今日按原方增加取穴。双下肢阳明经穴排刺。更取下巨虚、半隆。

……

2007年1月28日   9：00

患者未诉其他不适。双下肢无力好转，震颤减轻。腰骶部疼痛减轻。精神食欲可。无畏寒、发热。今日患者决定回国，结束针灸治疗。

 

2007年2月1日   9：00

     患者今日未诉其他不适。双下肢无力好转，震颤减轻，腰骶部稍压痛。精神食欲可。无畏寒、发热、头痛、头昏。病情平稳、逐步好转。今日患者出院，嘱患者加强功能锻炼。

                         曾迎春/杨育胜

出 院 记 录

入院日期：2006年11月17日       出院日期：2007年2月1日    住院天数：75天

入院诊断：中医：痹症；西医：1、多发性硬化2、腰4-5椎间盘突出

出院诊断：中医：痹症；西医：1、多发性硬化2、腰4-5椎间盘突出

患者Fadi，男性，31岁。因双下肢无力、麻木5年伴行走困难、震颤、尿失禁3年。于2006年11月17日入院治疗。患者2001年踢足球时突感双下肢乏力。当时未予重视，未做任何检查及治疗。之后病情呈进行性加重。3个月后出现双下肢麻木至脚趾，遂去当地诊所就医，诊所医生予以诊所予以糖皮质激素类药物（可的松）治疗，病情有所缓解。2年后患者出现下肢震颤，夜间睡觉时小便失禁及腰部疼痛。在当地医院就诊，诊断不明确，继续口服糖皮质激素类药物（可的松）治疗，一直至今。起病以来精神稍差，睡眠差，食欲可。夜间睡觉时，小便失禁，大便正常。

住院经过：患者入院以来予以补益肝肾，活血通络，针灸按摩综合治疗。2006年11月22日在怀化市第一人民医院行MRI示：1、C4.5平面颈脊髓略增粗考虑脱髓鞘病变。2、L5/S1椎间盘突出。诊断明确后仍以针灸、按摩及牵引对症支持综合治疗。患者病情好转。

出院情况：双下肢无力好转，震颤减轻，行走困难稍好转，腰骶部压痛减轻。精神食欲可，睡眠佳。二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。查Ｔ36.4℃，P80次/分，K20次/分，BP110/70mmHg。心肺（－），腹平软（－）。

出院后医嘱：1、继续治疗

2、避免体力劳动

3、定期复查

                         戴 磊  2007年2月1日