入院病程记录

姓名：Farrshad               性别：男    

年龄：56                        职业：石油公司船长

入院时间：2006年2月20日17点30分

记录时间：2006年2月21日

病史叙述人： 患者本人

主诉：双下肢完全性瘫痪8年余

　

现病史

1974年以来出现不明原因左半身麻木，甚至用烟头烫也没感觉。住院一个月没找到任何原因，四个月后未用任何药物症状自行消失。后在1980年又出现从颈部至足部皮肤发紧，在医院住2周仍未查出病因，第三周后又自行恢复正常。1986年开始不明原因地不能跑步，站立时闭眼就会失去平衡，住院时医生怀疑是“脑瘤”，但后经检查排除了可能性。4个月后走路超过一公里就感腿部僵硬不能动，在医院被确诊为“多发性硬化症”。1987年因“两伊战争”而被迫移民瑞典并从那时起不能行走，病情日益加重，开始依赖于拐杖或轮椅，从1995年栓下肢完全性瘫痪。1998年以来，病情蔓延到双手，使左右手肌力分别失去了大约75%和95%。加之患有高血压使其病情更加恶化。膝反射消失，下肢及腰部痉挛抽搐，长期借助西药遏制病情继续恶化。现见肌肉僵硬，双手不完全性瘫痪，左侧臀部梨状肌疼痛，尤其晚间疼痛加重，双下肢时有抽搐，肌肉未见明显萎缩，皮肤未见明显僵硬变薄，膝关节僵硬，膝腱反射阴性，踝痉挛阴性，下肢浮肿，怕冷，全身感觉沉重僵硬，易疲劳，纳可，睡眠可，大便5天一次，小便黄，夜尿5-6次，说话约10分钟后便觉气短，口干不欲饮，舌质暗红，苔薄，边有齿痕，脉沉细有力。

即往史

体健，未患肝炎、结核等传染病，无外伤史，无输血史，在三年前做过一次阑尾切除手术，无药物过敏史。

个人史

居住条件可，无吸烟饮酒嗜好，性格开朗，是位经验丰富的老船长，长期在海上生活，已婚。

家族史

父母及兄弟姐妹未见有类似的病例及传染病史，儿女两个，健康。

体查

发育正常，营养中等，神志清，被动体位，慢性病容，检查合作，皮肤巩膜无黄染，弹性欠佳，皮肤温度可，毛发稀落，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈，胸部形态正常，叩珍清声，双肺呼吸音清，无杂音，心界在左侧胸肋正中线3cm处，心率齐，心率88次/分，心脏无杂音，腹软，无腹壁静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、肾未扪及，肠鸣音2次分，无亢进，生殖器未查，舌质暗红，苔薄，脉沉细有力。脊椎无畸形，无压痛，无强直，未见明显肌肉萎缩，双手不完全性瘫痪，双下肢完全瘫痪，肌肉僵硬，下肢浮肿，时有抽搐痉挛，拇指不能外展，双手关节僵硬。肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射阴性，克氏、布氏及巴林斯基征阴性。

中医诊断：血痹

     肾气虚及肾阳不足型

西医诊断：多发性硬化症

                                                        杨秋文 

 

                             首次查房记录 

2006年2月22日9：00

今天由主治医师，朱明、邱晓林陪同一起查房，患者，双下肢完全性瘫痪8年余，左侧臀部梨   状肌疼痛，特别是晚上疼痛明显，并时有抽搐，膝关节僵硬，下肢浮肿，怕冷，全身感觉沉重， 易疲劳，食欲可，睡眠可，大便5天一次，说话10分钟后感觉气短，口干不欲饮，舌质暗红，苔薄，舌边齿痕不多，脉细有力，从患者的体征分析应属肾气虚、肾阳不足引起经络不通。 

2006年2月23日  9：00

手活动稍比以前灵活有力，脚肿稍好转，起床时已无抽搐感，但血压比昨天高，昨天化验肾功能正常，但ALT偏高。 

2006年2月25日  9：00

膝关节弯曲时疼痛，但抽搐消失，下肢浮肿稍微好转，手指活动比以前稍灵活，昨晚失眠，血压140/106mmHg，无头昏头疼，食欲可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，大小便正常。 

2006年2月26日  9：00

今天血压140/94mmHg，下肢浮肿明显好转，且移动更加轻松，睡眠可，食欲可，双手比以前有力且灵活，舌质红苔薄，脉沉细有力。 

2006年2月28日  9：00

今天血压142/92mmHg，双下肢浮肿继续好转，下肢活动比以前轻松，此前用手梳头很困难，但今天可以用左手梳头，双手可比以前举得更高，睡眠可，食欲可，舌质红苔薄，脉沉细有力。 

2006年3月4日  9：00

昨晚睡觉时未感觉膝关节疼痛，手能抬高过头，但手力欠佳，手指伸直无力，现在可用右手拿食物进食，以前在轮椅上站立上身需用带子固定，但现在可以摆脱带子站立，双下肢浮肿明显减退，舌质红苔薄，脉沉细有力。 

2006年3月9日  9：00

血压128/96mmHg，双手举起比以前有力，手力增强，但伸直困难，双下肢稍浮肿，舌质红，苔薄白，脉细弦。