入 院 病 历 记 录
姓名：Fathia 出生地：苏丹 性别：女性
职业：文员 年龄：54 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年5月13日 记录日期：2007年5月13日
民族：苏丹 发病气节：夏至
病史陈述者：患者丈夫
主述：双下肢乏，麻木8年加重2年
现病史
患者1994年4月底，无明显诱因出现双下肢乏力麻木，当时未予重视，未行任何检查及治疗，病情缓慢发展，2001年患者妹妹查出患“多发性硬化”（MS）患者也去当地政府医院检查经“MRI”确诊为“多发性硬化”（MS）确诊后一直品服“氢化波尼松”“硫唑嘌吟”“三环癸烷胺”“Vite”至今，病情无明显好转。2005年患者病情加重，行走困难伴近记忆减退。未行其他治疗。于2007年5月13日来我科住院治疗，起病以来精神，食欲差 睡眠稍差，大便干结，小便失禁，频繁。
既往史
既往体健。无“肝炎”“伤寒”“结核”“疾病”等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史 预防接种史不详。常有烟喉痛史。
个人史：出生于苏丹，无血吸虫疫水接触史，不嗜酒烟，饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史
21岁结婚，育3子2女，丈夫及子女均体健。
月经史
15 5-7/28-30 2003年停经
家族史
父母均体健，家族中无其他特殊遗传病史，患者妹妹身患“MS”于2005去世病史由患者自诉，认为可靠。
体格检查
T36.6 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/80mmhg 体重：71.5kg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，无压痛，活动自如，双下肢乏力，麻木，僵硬，肌力3级，肌张力亢进，行走困难，生理反射存在，病理征象未引出，舌质红紫，边有齿痕，舌根部有芝刺，舌苔厚而淡黄，脉细数无力。
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断 痿证
证候诊断：脾肾亏虚，兼有湿热。
西医诊断：多发性硬化（MS）
张秀葵/戴磊
首 次 病 程 记 录
患者Fathia 女性，54岁 ，因双下肢乏力，麻木8年加重2年。2007年5月13日13：00由我院工作人员从化火车站接来我科住院治疗。
病例特点：1 双下肢乏力，麻木8年加重2年
2 患者1994年4月底，无明显诱因出现双下肢乏力麻木，当时未予重视，未行任何检查及治疗，病情缓慢发展，2001年患者妹妹查出患“多发性硬化”（MS）患者也去当地政府医院检查经“MRI”确诊为“多发性硬化”（MS）确诊后一直品服“氢化波尼松”“硫唑嘌吟”“三环癸烷胺”“Vite”至今，病情无明显好转。2005年患者病情加重，伴近记忆减退。未行其他治疗。于2007年5月13日来我科住院治疗，起病以来精神稍差，食欲差 睡眠稍差，大便干结，小便失禁，频繁。
3：T36.6 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/80mmhg 体重：71.5kg 4发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5双下肢.僵硬 肌力3级 肌张力亢进，行走困难
6胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7辅助检查：暂缺
诊断依据：双下肢乏力，麻木8年加重2年，脾胃虚弱，气血乏源，不能充养肌体，筋脉，故肢体萎软，肝肾亏虚，精血不能濡养筋脉故渐致成诿肾主骨，精髓不足，是腰膝萎软无力，于红脉细数均为阴血亏虚之象。
西医诊断依据：双下肢乏力，麻木8年加重2年，在当地政府医院检查经“MRI”确诊为“多发性硬化”（MS）
鉴别诊断：痿证与麻痹证相鉴别：痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物 足不能任地。但肢体关节一般不痛。且多发与下肢，麻痹证则以筋骨肌肉 关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现。予以鉴别。
西医与重病肌无力鉴别，重症肌无力是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫疾病，见于任何年龄约60%在30岁以前发病。女性多见，临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用搞胆硷酯酶药物可缓解，也可累及心肌与平滑肌予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 痿证
证侯诊断：脾肾亏虚，兼有湿热。
西医诊断：多发性硬化（MS）
诊疗计划：1中医内科护理常规
2二级护理
3陪护
4低脂饮食
5健脾补肾，清热利湿
6按摩每日一次
7针灸每日一次
8完善各项入院检查
张秀葵 戴磊 2007.5.13
2007.5.14 9：00
患者丈夫代诉双下肢无力伴有麻木8年加重2年而入院，患者双下肢无力麻木有僵碣而重着感，行走困难，腰痛健忘，小便失禁，足心发热，睡眠欠佳，不思饮食，口干，双眼眶暗晦，舌质红紫，边有齿痕，舌根部有芒刺，知苔厚而淡黄，脉象细数无力（患者常有咽喉病史，其妹有MS病故，2年中医诊断痿证。脾肾亏虚，兼有湿执，拟健脾补肾，清热利湿。
张秀葵
5 9：02007.5.14 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉双下肢乏，麻木，僵硬而重着感行走困难。今日三大常规，肝肾功能检查回报正常，血沉18mm/n(+) 抗“0”（-）精神，睡眠欠佳，食欲稍差，大小便可，嘱患者健之信心，保持心情开朗。
戴磊
2007.5.17 10：00
患者入院来服药饮食增加，睡眠欠佳，有尿频尿失禁现象，查其尿分析，隐血+2镜析WBC3-8/HP RBC2-5/HP 考虑尿路感染。
张秀葵
2007.5.20 10：00
患者食欲可，睡眠欠佳，尿频 尿急 尿量少 尿分析镜检RBC5-8/HP 分析隐血+2 B超检查膀胱中少量尿，患者除有尿失禁外，有尿路感染，尿失禁需使用尿不湿。
张秀葵
2007.5.23
患者食欲正常，睡眠欠佳，尿频尿急及尿失禁尚未稳定，双踝关节僵硬，双下肢麻木无力，行走缓慢，健忘。
张秀葵
2007.5.26 9:00
患者自觉尿频 尿急好转，昨日白天 夜晚各小便3次，行走困难亦有所好转，病人情绪比往好，分析查小便，分析隐血+2,镜检WBC+ RBC2-5/HP 无明显改善。
张秀葵
2007.5.29 9:00
患者尿频 尿急进一步好转，昨晚小便2次，无尿床未用尿不湿，行走困难有好转。
张秀葵
2007.6.2 9:00
患者尿频 尿急 明显好转，无小便失禁，双下肢无力，行走困难进一步好转，睡眠欠佳，偶有头晕，健忘。要求增加记忆。
张秀葵
2007.6.6 9：00
患者请病情进一步好转，情况良好，续守上方中药水煎内服4剂以待观察。
张秀葵
2007.6.7 9：00
今日查房患者家属诉其病情一天比一天好，情绪也很好，因家庭情况不允许，否则想再继续住院治疗一个月。
张秀葵
2007.6.10 9：00
患者尿频尿急基本好，昨晚仅小便一次，数日来无尿失禁现象，睡眠记忆好转，患者情绪很好，双下肢无力伴僵硬麻木现象消除，能大踏步行走。
张秀葵
2007.6.14 9:00
今患者入院后经中医针灸，按摩等治疗后双下肢无力伴麻木僵硬好转，至今已完全恢复，行走正常。其尿急尿频尿失禁消除，小便完全正常，失眠健忘明显好转，患者情绪很好，今日要求出院。
出 院 记 录
姓名：Fathia 病室：中医 床号：304 住院号930
入院日期：2007年5月13日 出院日期：2007年6月14日
住院天数：32天
入院诊断：中医萎证 西医：多发性硬化（MS）
出院诊断：中医萎证 西医：多发性硬化（MS
患者Fathia 女性 54岁，因双下肢乏，麻木加重2年于2007年5月13日13：00由我院工作人没从火车站接来我科住院治疗查T36.6 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲差 睡眠稍差，大便干结，小便频繁失禁，双下肢.僵硬 肌力3级 肌张力亢进，行走困难
住院经过：患者入院以来予健脾补肾 清热利湿。及针灸每日一次，按摩每日一次。综合治疗，对症支持治疗。
出院时情况：患者精神食欲可，睡眠佳 大便可，小便失禁好转。查：T36.6 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/80mmhg心肺（-）腹平软（-）双下肢僵硬好转，乏力明显好转，肌力3级，肌张力亢进。行走困难稍好转。
出院后医嘱：1继续口服
2双下肢适当功能煅练
3保持心情愉快
4定期复查
医师：张秀葵/戴磊 2007年6月14日
