病历记录
姓名：Fatma 国籍：阿曼
性别：女 职业：家庭主妇
年龄：51岁 入院日期：2011年10月21日
婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人
主诉：腰痛，眼睑浮肿，伴蛋白尿6年加重2年
2011年10月22日11：00 am
患者Fatma，女，50岁，因腰痛，眼睑浮肿，伴蛋白尿6年加重2年，于2011年10月21日20：00由芷江机场接入我院，步行入病房。
病历特点：
1、腰痛，眼睑浮肿，伴蛋白尿6年加重2年。
2、患者自诉诉6年前因礼拜祷告必须使月经停止，服用停经药（具体药名不详）后出现腰痛，眼睑浮肿，全身不适，在印度阿波罗医院求治，经检查示：尿蛋白+，尿肌酐2.14，血肌酐1.9mg/dl, 血尿素45mg/dl。B超：左肾8.6，右肾8cm。诊断为“慢性肾功能衰竭”予以药物治疗（具体药名不详），病情缓解。2年前病情加重在阿曼皇家医院查血糖升高（具体值不祥），诊断为“肾衰晚期”，“Ⅱ型糖尿病”，给予“肾灵片”，“加巴喷丁”，“碳酸镧”等治疗，并建议血液透析，肾脏移植，但患者拒绝透析。因血浆肾素活性呈阳性，未做肾移植。目前肾活动只有9%。“加巴喷丁” “碳酸镧”已停用。现症见：腰部痉挛样疼痛反复发作，痛时全身发热，时有头晕，胸闷，疲倦，胁肋部疼痛，眼睑浮肿，耳鸣，劳累后症状加重。口不干，喜冷饮，饮水多，纳可，寐尝可，小便黄，量一般，无夜尿，大便1-2次日。
3、T：36.5℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：142/80mmHg
4、发育正常，形体肥胖，神清合作，自动体位，行动自如，左季胁部压痛，双肾区叩击痛，双下肢不肿。舌瘀暗，舌尖瘀点，苔黄腻，脉沉细弱缓。
5、辅助检查：Chloride 109 mmol/L, Urea 13.5 mmol/L, Creatinine 247 umol/L. (2010年3月20日于阿曼医院)
诊断依据：
中医诊断依据：患者肾精不足，髓海失充则腰痛，头晕，耳鸣，病程日久，肾气失固，精微脂液下流，故见蛋白尿；湿毒瘀阻于内则眼睑浮肿，胸闷，舌瘀暗，舌尖瘀点，苔黄腻，脉沉缓细弱。故可诊为“肾气亏虚，湿毒瘀阻”之“肾浊”。患者多饮，西医检查血糖升高，可诊为“消渴”。
西医诊断依据：1.腰痛，眼睑浮肿伴蛋白尿6年加重2年。2.在当地医院已确诊。 3. 辅助检查：
鉴别诊断：中医鉴别诊断：肾浊当与膏淋相鉴别：二者均呆有腰痛，眼睑浮肿，蛋白尿，但膏淋有小便频数涩痛，堵塞感，肾浊无此症。
西医诊断依据：与肾病综合征相鉴别：二者均可有腰痛，眼睑浮肿，蛋白尿，但肾病综合征有大量蛋白尿，明显水肿，高脂血症，低蛋白血症“三多一少”的临床表现，故呆鉴别。
初步诊断：中医诊断：1.消渴 2. 肾浊
辩证分型：肾气亏虚，湿毒瘀阻
西医诊断：1.慢性肾功能衰竭 2. Ⅱ型糖尿病
诊疗计划：
1、中医内科护理常规
2、Ⅱ级护理
3、低糖、低脂、低盐、低蛋白饮食
4、卧床休息
5、测血压
6、中医治疗
7、针灸推拿治疗
病程记录
2011年10月23日10：00
患者述腰痛，眼睑浮肿伴蛋白尿6年加重2年，现腰部痉挛疼痛反复发作，痛时全身发热，时有头晕、胸闷、疲倦、胁肋部疼痛，眼睑浮肿、耳鸣、劳累后症状加重。口不干，喜冷饮。纳可，寐尚可，小便黄，量可，无夜尿，大便1-2次/日。查形体肥胖，左季肋部压痛，双肾区叩击痛，舌瘀暗，舌尖瘀点，苔黄腻，脉沉缓细弱。
2011年10月24日10：00
患者实验室检查报告显示：Blood-R: RBC 5.35*1012/L, WBC 10.48*109/L, Hb 105g/L, Urine-R: Glu +-, PRO +++, WBC 0-1/HP. Blood: 肌酐 468umol/L, 尿素氮 19.1mmol/L, 尿酸 502umol/L, 葡萄糖 7.40mmol/L, 甘油三酯 2.43mmol/L, 高密度脂蛋白 0.86mmol/L, 低密度脂蛋白 2.1mmol/L, 二氧化碳结合力 16.9mmol/L, 阴离子隙 16.7mmol/L。肌酐消除率以现年50岁，体重78kg计为15.6%。心电图：1. 窦性心动过缓， 2. SFT 改变。B超：1. 胆囊结石 7*5mm。2. 双肾缩小并弥漫性改变，符合慢性肾病表现。3. 肝、胰、脾未见明显异常。 MRI：1. 腰椎及椎间盘退变。 2. 腰2椎体上缘异常信号，考虑终板炎。3. 腰1/2 – 5，骶1椎间盘轻度膨出。 4. 胸11/12椎间盘层面右侧黄韧带增厚。
2011年10月25日10：00
患者诉腰痛较前好转，仍有眼睑浮肿，舌瘀暗，舌尖有瘀点，苔黄腻，脉沉细缓弱。
2011年10月29日10：00
患者停蛋白饮食3日，今查尿肌酐。腰痛好转，舌瘀暗，舌尖瘀点。苔黄腻，脉沉细缓弱。嘱停24小时利尿药后计24小时尿量。
2011年11月1日10：00
患者尿肌酐：3041mmol/L，24小时尿量1950ml。今诉眼睑浮肿，腰痛较前好转。舌暗，舌尖瘀点。苔黄腻，脉沉细缓弱。
2011年11月5日10：00
患者诉腰痛好转，仍有眼睑浮肿。昨日五三五医院检查报告显示各项指标均较前好转。24小时尿量1051ml。舌瘀暗，舌尖瘀点。苔黄腻，脉沉细缓弱。肌酐清除率19.9%。
2011年11月10日10：00
患者诉腰痛及眼睑浮肿较前稍有好转。另诉自广州坐飞机来怀化至今一直有耳鸣，头晕。头晕有缓解，耳鸣右侧为甚。舌瘀暗，舌尖有瘀点，苔黄腻，脉沉细缓弱。
2011年11月16日10：00
患者诉腰痛眼睑浮肿好转，仍有耳鸣，右耳声音响亮，舌瘀暗，舌尖有瘀点，苔黄腻，脉沉细缓弱，肾脉较前有力。
2011年11月28日10：00
患者诉腰痛眼睑浮肿好转，耳鸣也较前好转，舌瘀暗，舌尖有瘀点，苔腻稍黄，脉沉细缓弱。
2011年12月2日16：00
今患者自行前往五三五医院复查，Blood-R示：HGB 99g/L，TBA 12.4umol/L，Urea 11.7/L, Cre 351 Umol/L, UA 384umol/L, TG 2.7mmol/L……肝肾功能几项指标较前一次有好转。肌酐消除率18.9%。
2011年12月8日10：00
患者病情稳定，Bp 140/80 mmHg。舌红，苔黄腻， 脉沉细弱。腰痛时轻时重，仍有耳鸣，无头晕。
2011年12月12日10：00
患者现血压稳定，测血压改为Qd,。 空腹血糖为11.7mmol/L。无头晕。 耳鸣有好转，余症同前。舌红稍暗，有瘀点，苔黄，脉沉细弱。
2011年12月19日10：00
患者今晨空腹血糖为11.4mmol/L, Bp 110/70mmHg。余症同前。舌红稍暗，有散在瘀点，苔黄腻，脉沉细弱。
2011年12月25日10：00
患者昨晨空腹血糖为12.4mmol/L, Bp 130/80mmHg。
2012年1月3日10：00
患者诉腰、腿痛明显好转，眼睑浮肿较前减轻。余无明显异常。
2012年1月6日10：00
患者病情稳定，舌红稍暗，有散在瘀点，苔黄腻，脉沉细弱。
2012年1月11日10：00
患者诉腰痛，眼睑浮肿较前好转，无胁肋部疼痛。无耳鸣，头晕，胸闷。寐安，纳可，二便调。舌瘀暗，瘀点较前略有减少，苔黄腻，脉沉细缓较前有力。今日取加18日报告示：Blood-R: WBC 6.04*109/L, HGB 97g/L, Urine-R: Glu+-，PRO+++.血肌酐 347umol/L，尿素氮 11.8mmol/L, 尿酸 380umol/L 内生肌酐清除率以现体重72.5kg，50岁计算为23%。较前有明显好转。因患者非常想家要求今日出院。予以出院。
出院时情况：患者出院时腰痛，眼睑浮肿较前好转，无胁肋部疼痛。无耳鸣，头晕，胸闷。Blood-R: WBC 6.04*109/L, HGB 97g/L, Urine-R: Glu+-，PRO+++.血肌酐 347umol/L，尿素氮 11.8mmol/L, 尿酸 380umol/L 内生肌酐清除率以现体重72.5kg，50岁计算为23%。寐安，纳可，二便调。舌瘀暗，瘀点较前略有减少，苔黄腻，脉沉细缓较前有力。空腹血糖为6.43mmol/L.
出院后医嘱：1、避风寒，调饮食，畅情志
2、出院
3、 注意休息，尽量减少运动
4、 低盐、低脂、低糖、低蛋白饮食。适当摄取动物蛋白，尽量减少植物蛋白摄入。
