入 院 病 历 记 录
姓名：George 出生地：坦桑尼亚
性别：男性 职业：学生
年龄：13 婚姻状况：未婚
入院日期：2008年6月18日 记录日期：2008年6月18日
发病气节：谷雨
病史陈述者：患者父亲
主述：下肢活动欠佳8年加重伴全身疲乏3年
现病史：患者8年前无明显诱因出现左脚无力，活动及行走不便。后随着年龄增长，病情逐渐加重。后在当地医院予以肌电图检查确认为DMD。为求治疗于2008年6月18日来我科住院治疗，今见患者行走不稳，步态蹒跚，呈鸭型步态，易于摔倒全身乏力。上肢抬举困难 有时有伸舌头 流口水小便失禁现象，纳可 睡眠多。全身关节有轻度痠痛。二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“伤寒”“结核”疾病等传染病史,无外伤及手术史, 无药物及食物过敏史，无输血史 ,预防接种史不详。
个人史：出生坦桑尼亚，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒 饮食无特殊嗜好 性情平和。
婚姻史：未婚
家族史：父母均健生，家族成员中无类似病史。
体格检查：T36.2 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/60mmhg K：70kg
发育正常，形体肥胖，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，被动体位，神清合作，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅五官大小无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中颈静脉无充盈 胸廓对称 叩诊清音 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率80次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及 双肾无叩击痛，肠鸣音正常，双脊柱未见异常。步态蹒跚 呈鸭型步伐，腓肠肌 三角肌 岗下肌 臀肌外观肥大，生理反射存在。病理反射未引出，脉细无力舌体胖大苔白 左手握力4.9 kg 右手握力8.2kg.。
辅助资料：肌电喷涂示“DMD”
初步诊断：中医诊断：痿证
脾肾亏虚
西医诊断：肌营养不良（DMD）
张秀葵/李劲光
诊断依据：中医诊断依据：患者下肢活动欠佳8年加重伴全身乏力3年。行走不稳步态蹒跚，呈鸭型步态，易于摔倒，全身乏力，上肢抬举困难，纳可，睡眠偏多，全身关节有轻度痠痛，二便正常，脉细无力,舌体胖大,苔 结合舌脉症 ,患者因脾肾亏虚 而致气血不足 , 而致肌体废用 。患者以肢体虚弱无力, 肌肉枯萎瘦削为主要特征 ，甚至引起四肢失去功能，故不难诊断为“痿证”。
西医诊断依据：患者下肢活动欠佳8年加重伴全身乏力3年，左手握力4.9kg 右手握力8.2kg 步伐蹒跚，呈鸭型步伐 腓肠肌，三角肌 岗下肌 臀肌 外观肥大，肌电力示“DMD”。
中医鉴别诊断：与痹相鉴别：痿证以肌体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重时手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，而痹证则以筋骨肌肉关节的酸痛重着，屈伸不利为主要特征 但无瘫痪表现，二者不难鉴别。
西医鉴别诊断：与重症肌无力鉴别 重症肌无力是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病，见于任何年龄。临床以局部横纹肌活动时易于疲劳无力为主要特征，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可缓解 二者不难鉴别。
初步诊断：中医诊断 痿证 ： 肝肾亏虚
西医诊断：DMD
诊疗计划： 1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、高蛋白低脂饮食
5、益气健脾 佐以补肾
6、针灸按摩 日一次
7、功能锻炼 日一次
8、完善各项入院检查
张秀葵/李劲光
病 程 记 录
6月19日 15：00
患儿父亲代述肢体乏力，行走活动困难8年，伴有嗜睡困倦，形体肥胖，步履艰难 进食量大，小便失禁，大便尚可，舌质淡红，舌体胖大，舌苔白而微厚腻 脉象沉细无力 中医诊断 痿证 西医：肌营养不良（进行性）中医属脾肾亏虚 宜拟益气健脾 佐以补肾法治疗。
6月22日 9：00
患者小便失禁，昨晚尿床一次，嗜睡，精神差，一天一晚睡12-14个小时，全身重着乏力，关节轻微痠痛。
6月23日 9：00
患者自觉肢体乏力好转，其父亲观察患儿一切活动较往灵活，嗜睡 困倦 行走 活动困难及小便失禁均明显好转，近3日来未有尿床现象，目前活动量增加，情绪很好，觉腰部无力，双下肢及关节无力，下蹲和下蹲后站立起来十分艰难，今仍以益气健脾 佐以补肾法治疗。
7月2日 9：00
患者肢体乏力 身体过于肥胖，故行走困难，嘱患者宜减少饮食，特别宜少食脂肪多类食物，并要增加活动，逐步减少睡眠，其小便失禁基本控制。
7月7日 9：00
患者行走活动困难进一步好转，嗜睡困倦更进一步改善，24小时 睡眠10个小时，活动量增加 偶有一次尿床，自觉腰部无力，大便正常，舌体胖大改善，舌质淡红 舌苔白 脉象沉细微弱。
7月12日 9：00
患者既往行走时常有跌倒，近数日来行走，活动无跌倒现象，其他病情稳定。
7月17日 9：00
患者遇有尿床现象其父亲代诉，腰脊力量增加，能自行起来 直走起来。
7月22日 9：00
患者病情稳，住院1月份体重下降2公斤，其父亲要求减肥，根据该患者病情减肥不宜过快，不利于肌营养不良病的恢复。
7月27日 9：00
患者行走活动困难进一步改善，在其父亲的陪同下，上四楼每日2次，情绪很好，行走无跌倒无尿床，饮食，睡眠正常。
8月1日 9：00
患者一般情况可行走活动较往进一步轻松 灵活，无跌倒无小便失禁，无明显困倦。
8月5日 9：00
患者双下肢及腰部力量增加，能从三楼上至五楼，近日来无尿床现象，偶有跌倒，双各关节无力，不能下蹲，双上肢能轻松上举。
8月11日 9：00
患者一般情况可。
8月16日 9：00
患者情况稳定，因签证到期 故明天出院。
张秀葵 /李劲光
出 院 记 录
姓名： George 病室：中医
床号：308 住院号：2008023
入院日期：2008年6月18日 出院日期：2008年8月17日
住院天数：60天
入院诊断：肌营养不良(DMD)
出院诊断：肌营养不良(DMD)
下肢活动欠佳8年加重伴全身疲乏力3年。
患者行走不稳，步态蹒跚，呈鸭型步态，易于摔倒，全身乏力，上肢抬举困难，有时有伸舌头，流口水现象，小便失禁，纳可，睡眠多，全身关节有轻度痠痛，二便正常。
住院经过：患者入院以来予益气健脾补肾，配合以针灸 推拿及四肢功能锻炼，日一次，病情好转。
出院时情况：患者行走不稳较前改善，不再摔倒，精神可，上肢抬举较前明显改善，未见小便失禁，全身无痠痛。
出院后医嘱： 1、出院
2、加强功能锻炼
医师：李劲光 2008年8月18日
