病历记录

姓名：Gerald                                                 国籍：澳大利亚      

性别：男                                          职业：工程师

年龄：47岁                                      入院日期：2011年1月15日

婚姻状况：已婚                                病史陈述者：患者本人

主诉：患者疲乏，精神不振1年，加重半年入院

2011年2月9日15：00

     患者Gerald，男，47岁，澳大利亚。因感工作严重超负荷 ，精神不振1年，加重半年而入院。于2011年1月15日由芷江机声接入我院住院治疗。

病历特点：

1、 患者疲乏，精神不振1年，加重半年而入院。

2、患者述生活节奏过快，过度繁忙。导致感到害怕工作，易疲劳，近1年来此症异常明显，尤以半年来异常明显。自觉异常脆弱，不耐负荷，以致地害怕工作。现症：自觉非常脆弱，不耐负荷，舌苔微黄，无口苦口干，无头疼头晕，大小便可，无便秘，小便色微黄，睡眠欠佳，脉弦细数。

3、T：36.5℃   P：80次/分   R：20次/分  BP：140/80mmHg

4、发育正常，营养正常，身材中等偏胖，感觉敏锐，语音清析，神清合作，而色红润。颈部无异常体征。

5、胸廓正常，肌肉丰富。语音震颤正常，听诊清音无啰音，呼吸音正常，心脏绝对及相对浊音界正常，无异常杂音。

6、腹部肌肉正常，肝脾无肿大，无压痛及反跳痛，墨菲征阴性，无胃型及肠型的改变，肾区啊击无疼痛。

7、前后两阴未查

8、四肢肌肉正常，无萎缩及肌肉颤振，体重正常。

9、关节活动正常，无疼痛及压痛。

10、土地法质淡红，苦微黄，脉弦细数

11、 其它检查暂无。

诊断依据：

中医诊断依据：患者感觉易疲劳，精神不振，舌苔微黄，无口苦，无口干，无疼痛，无耳鸣，无头晕，大小便可，诊为疲劳综合征（郁症）。

         西医诊断依据：患者感觉疲劳，精神不振，舌苔微黄，无口干口苦，无疼痛，无耳鸣，无头晕，大小便可，诊为疲劳综合征。

         鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应和脏燥相鉴别，脏燥多发于青年妇女，在精神因素下常 显间歇发作，在不发作时如常人。

         西医诊断依据：应和精神运动性发作性癫痫相鉴别，该病在脑部有一定的发作病灶。

初步诊断：

     中医诊断：郁证，心脾气虚，气郁化火

          西医诊断：神经官能症（疲劳综合征）

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、II级护理

3、普食

中医治则，疏肝解郁，健脾补肾

针灸，推拿日一次

 

病程记录

2011年1月18日10：00

      今日杨清志副主任医师查房，根据患者的症状，感觉异常疲劳，害怕工作，不耐负荷，无口苦口三下，无头痛，头晕，心率正常，大小便可，小便颜色正常，舌苔微黄，诊本病为心脾气虚，气郁化火。临床治疗，以补益心脾，疏肝解郁。

 

2011年1月20日10：00

     今日查房患 者精神，睡眠佳，饮食正常，脉浮微数，舌质淡红，舌苔薄边剥。无口干口苦，大小便正常。

 

2011年2月23日10：00

      患今日查房串者精神好，睡眠佳 ，无口苦，大小便正常，舌质淡红，苔白，

 

 

2011年2月27日10：00

     今日查房，患者精神好，睡眠佳 ，食欲佳 ，大小便正常，舌质淡红，苔白，

 

2011年1月31日10：00

     今日查房，患者诸症谐佳，脉平，舌质淡红，苔薄白，拟健脾益气，滋补肝肾：

 

2011年2月9日11：00

     患者诉近期心情愉快，精神状态良好，食欲佳，夜寐安，三便调，脉象平和，舌质淡经，苔薄白。

 

2011年2月12日11：00

今日查房，患 者觉精力旺盛，睡眠好，饮食佳，脉平，舌质淡红苔薄白。

 

2011年2月20日11：00

今查房，患者觉精神好，睡眠佳，脉平，舌质红，苔薄白。

 

2011年2月25日

患者觉各项指标都好，今日出院

出院时情况：患者觉精力充沛，全身轻松，效果良好。

出院后医嘱：劳逸结合。