入 院 病 历 记 录
姓名：Hanen 出生地：沙特阿拉伯 性别：女
职业：学生 年龄：21 婚姻状况：未婚
入院日期：2007年7月7日 记录日期：2007年7月7日
民族：沙特阿拉伯 发病气节：夏至
病史陈述者：患者本人
主述：双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月
现病史
患者2003年7月无明显诱因出现双下肢无力，麻木持续二周，当时未予重视，未行任何检查及治疗，一个月后双下肢无力，麻木加重，遂在当地医院（院名不详）就诊经检查诊断为“多发性硬化”（MS）医院予以“干扰素”注射治疗。2日一次，一直至今，及甲胺呋硫，150mg 一日二次口服患者病情得到控制，2007年6月患者病情突然加重，双眼出现复视，双下肢无力，麻木加重行走困难，步态不稳，无人挽扶经常摔倒，不能下蹲，起立又去当地医院（院名不详）就诊，予以“可的松”6天，患者病情稍好转，双眼复视消失，为求进一步治疗，于2007年7月7日19：30来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠稍差，近一个月小便失禁，大便三日一次。
既往史
既往体健，无“肝炎”“伤寒”“结核”“疾病”等传染病史 无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史 预防接种史不详。
个人史：出生沙特阿拉伯，居住环境干燥，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒 饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史：未婚
月经史：12 5-6/28-30 2007.6.29色红 量不多 无异味
家族史：父母均体健，家族中无其他遗传病史。
体格检查
T36.3 ℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，活动自如，双上肢无异常，活动自如。双下肢无力麻木，不能下蹲起立，行走不稳，龙见格征（+）双下肢肌力3级，肌张力减弱，肛门及外生殖器检查无异常，生理反射存在，克布巴氏征（-）舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：肝肾不足，肝岗入络挟气虚。
西医诊断：多发性硬化（ MS）
杨清志/戴磊
首 次 病 程 记 录
患者Hanen, 女性，21岁 ，因双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月。于2007年7月7日19：30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗。
病例特点：1、双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月。
2、患者2003年7月无明显诱因出现双下肢无力，麻木持续二周，当时未予重视，未行任何检查及治疗，一个月后双下肢无力，麻木加重，遂在当地医院（院名不详）就诊经检查诊断为“多发性硬化”（MS）医院予以“干扰素”注射治疗。2日一次，一直至今，及甲胺呋硫，150mg 一日二次口服患者病情得到控制，2007年6月患者病情突然加重，双眼出现复视，双下肢无力，麻木加重行走困难，步态不稳，无人挽扶经常摔倒，不能下蹲，起立，小便失禁 去当地医院（院名不详）就诊，予以“可的松”6天，患者病情稍好转，双眼复视消失，为求进一步治疗，于2007年7月7日19：30来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠稍差，近一个月小便失禁，大便三日一次。
3：T36.3 ℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmhg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5、双下肢无力麻木，不能下蹲起立，行走不稳，龙见格征（+）双下肢肌力3级，肌张力减弱 克布巴彬氏征（-）
6、胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺
诊断依据：中医诊断依据：双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月，肝肾亏虚，精血不能濡养筋脉 入渐成痿，腰为肾之府，肾主风，精髓不足，是以腰膝痠软无力，舌质暗，苔黄，脉弦滑，属痿证范畴。
西医诊断依据：双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月，双下肢无力麻木，不能下蹲起立，行走不稳，龙见格征（+）双下肢肌力3级，肌张力减弱 克布巴彬氏征（-）在本国医院（院名不详）经检查诊断为“多发性硬化”（MS）
鉴别诊断：中医与痹相鉴别：痿证以肌体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢，痹证则以筋骨肌肉关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼不仁或胀，但无瘫痿的表现，予以鉴别。
西医与重症肌无力鉴别：重症肌无力是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病，见于任何年龄约60%在30以前发痛，女性多见。临床主要特征是局部横纹肌于活动时易于疲劳无力，中经休息或用抗胆硷酯酶药物后可缓解也可累及心肌与平滑肌，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 痿证
证侯诊断：肝肾不足，肝岗入络挟气虚。
西医诊断：多发性硬化（ MS）
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、普食
5、补益肝肾，益气搜岗通络。
6、针灸每日一次
7、按摩每日一次
8、完善各项入院检查
杨清志 戴磊
2007.7.8 9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者无特殊不适，诉双下肢无力 麻木 行走不稳。查T36.3 ℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）杨清志副是任医师分析：1双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月。 2双下肢无力麻木，不能下蹲起立，行走不稳，龙见格征（+）双下肢肌力3级，肌张力减弱 舌质暗，苔薄黄，脉弦滑3 2003年8月在本国医院（院名不详）就诊经检查诊断为“多发性硬化”（MS）根据以上资料中医考虑诊断为“痿证”痿证是以肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱常见，亦称“痿躄”脾胃虚弱，所血乏源，无能充养，肌体筋脉故肢体痿软，肾主骨，精髓不足，是以腰膝痠软无力，杨清志副主任医师指示辨证为；肝肾不足，肝岗入络挟气虚，治则为：补益肝肾，益搜岗通络。
杨清志 戴磊
2007.7.9 9：00
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力，麻木，行走不稳，今日查血常规回报正常，肝肾功能+乙肝六项+B.S回报均正常，心电图及肺片回报正常心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，小便失禁 大便可。
杨清志 戴磊
2007.7.10 9：00
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力，麻木，行走不稳，今日查大小便常规回报正常，T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，小便失禁稍好转 大便正常。
杨清志 戴磊
2007.7.14 9：00
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力稍好转，仍麻木，行走不稳稍好转， T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，小便失禁稍好转 大便正常。舌质暗 苔黄 脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.7.18
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力稍好转，仍感麻木，行走不稳明显好转， T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便正常。舌质暗 苔黄 脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.7.22 9:00
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力稍好转，麻木感基本消失，行走不稳明显好转， T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便正常。舌质暗 苔黄 脉弦滑。
杨清志 戴磊
2007.7.26 9:00
今日查房患者无其他特殊不适，诉双下肢无力稍好转，麻木感消失，行走不稳明显好转， T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便正常。舌质暗 苔黄 脉弦滑。患者于明日出院。
杨清志 戴磊
出 院 记 录
姓名： Hanen 病室：中医 床号：404 住院号943
入院日期：2007年7月7日 出院日期：2007年7月27日
住院天数：20天
入院诊断：中医 痿证 西医）多发性硬化（ MS）
出院诊断：中医 痿证 西医多发性硬化（ MS）
患者Hanen, 女性，21岁 ，因双下肢无力，麻木4年加重伴步态不稳1月。于2007年7月7日19：30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗。T36.3 ℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmhg 心肺（-）腹平软（-）双下肢无力麻木，不能下蹲起立，行走不稳，龙见格征（+）双下肢肌力3级，肌张力减弱，精神食欲可，睡眠稍差，近一个月小便失禁，大便三日一次。
住院经过：患者入院以来予补益肝肾，益气搜岗通络。及针灸每日一次，按摩每日一次。干扰素注射（自备）2日1次，对证支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：患者一般情况可，双下肢无力明显好转，麻木感消失，行走不稳明显好转，查：心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳 ，大小便正常，舌质暗，苔黄，脉弦滑。
出院后医嘱：1、继续口服
2、干扰素注射疗法
3、避免重体力劳动
4、定期复查
医师：杨清志/戴磊 2007年7月26日
