入 院 病 历 记 录
患者Hralind，男性，48岁。因舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。
病例特点：1.舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。
2.患者两年前无明显诱因出现舌体短缩，运动不灵活，发音稍困难。在当地医院由医生检查发现舌体萎缩及自发性收缩，舌头运动于中线但不能自由伸展，在医院MRI检查确诊为：运动神经元损伤（MND-ALS）。当地医院告知患者不可治愈，除口服VitB12外,未作任何治疗。患者继出现消瘦，四肌肌肉萎缩，吞咽困难，感觉麻木，呼吸急促，病情进行性加重。2006年5月开始服用我院邮寄中药，服后感觉佳，体重从59kg增加到61.5kg，吞咽困难消失。遂于2006年8月15日来我科住院治疗1个月。病情明显好转，说话较前清晰。于2006年9月14日出院回国。回国后两月一直服用我院中药，一日一剂，分两次服用，每次约100ml，为巩固疗效进一步治疗，于2007年3月9日再次来我科住院治疗。本次起病以来精神食欲可，睡眠佳，二便调。
3. T36.5℃ P81次/分 R21次/分 BP106/76mmHg
4. 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作。
5. 胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
6.舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细，双上臂肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，双下肢肌肉不自主跳动右甚于左。
7. MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
诊断依据：舌头短缩运动障碍伴发音困难2年。内伤情志，饮食劳倦均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证，久痿虚极，脾肾精气受损虚败，足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下，脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫痪，呼吸困难等之侯。
西医：舌体短缩明显，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，运动障碍伴发音困难，口齿不清，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉可见萎缩。MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
鉴别诊断：
中医与痹证鉴别：痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，本病患者并无疼痛，症见舌体萎缩，发音困难，口齿不清，舌体凹陷不平边缘不齐，予以鉴别。
西医与痿缩性舌炎鉴别：痿缩性舌炎表现为：舌背色泽鲜红变薄，早期丝状乳头萎缩，以后丝状乳头均萎缩，舌面成光秃如镜，光滑发亮，伴有灼痛感，进食时更为明显，时有唾液减少，伴口干等症。本病表现为舌体萎缩，凹陷不平边缘不齐，发音困难，口齿不清，四肢肌肉跳动，予以鉴别。
初步诊断：中医，痿证
中医辩证：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1.内科护理常规
2.二级护理
3.陪护
4.普食
5.中药：健脾益气，熄风止痉，柔肝滋肾。
方药：ALS二号方
生地15g 党参15g 土鳖虫10g……
水煎服，一日一剂，分两次服 5剂
6.针灸，按摩每日一次
7.增加营养，舌体功能锻炼，保持精神开朗，心情愉快
8．完善各项入院体查
晏早鸣 戴磊
2007.03.09
再次入院记录
姓名：Hralind 出生地：捷克
性别：男性 职业：工程师
年龄：48岁 入院日期：2007年3月9日
婚姻状况：已婚 记录日期：2007年3月9日
民族：捷克 发病气节：大寒
病史陈述者：本人
主诉：舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年
现病史：患者2年前无明显诱因出现舌体短缩及自发性收缩，舌头运动于中线，但不能自由伸展，在医院MRI检查显示：运动神经元损伤（MND-ALS）。当地医院告知患者不可治愈，除口服VitB12外,未作任何治疗。患者继出现消瘦，四肌肌肉萎缩，吞咽困难，感觉麻木，呼吸急促，病情进行性加重。2006年5月开始服用我院邮寄中药，服后感觉佳，体重从59kg增加到61.5kg，吞咽困难消失。遂于2006年8月15日来我科住院治疗1个月。病情明显好转，说话较前清晰。于2006年9月14日出院回国。回国后两个月一直服用我院中药，一日一剂，分两次服用，每次约100ml，现感觉病情加重，四肢乏力明显，口齿较前欠清晰，舌体运动差，仅可伸到口唇，明显短缩，为巩固疗效进一步治疗，于2007年3月9日再次来我科住院治疗。本次起病以来精神食欲可，睡眠佳，二便调。
既往体健，个人史，婚姻史，家族史见第一次入院记录。
体格检查：T36.5℃ P81次/分 R21次/分 BP106/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤湿润，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，无压痛。四肢及舌部见专科情况。肛门及外生殖器检查后无异常，生理反射存在，病理征象未引出。
专科情况：舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩。
辅助检查：MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
初步诊断：中医：痿证
症候诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
晏早鸣戴磊
2007.03.09
病誌
2007.03.10（9：00）
今日晏早鸣副主任医师查房，检查患者可见：舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，四肢肌肉不自主跳动，当地医院确诊为“ALS”并告之不可治。2006年8月15日－9月14日在我科住院治疗，效果显著，出院回国后未经系统治疗，病情加重。中医以为：观其面色少华，舌质枯萎，舌体枯萎，舌体凹陷不平，边缘不齐，质偏硬。《内经》云：足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，则舌萎，脾主肌肉，脾气渴绝，则不能输布水谷精微，以荣养肌肉，而致舌质枯萎，舌体本柔和，不宜强硬，舌质硬亦为筋脉失养，因六淫皆从火化。在其化火之后必伤及肝阴，肝阴伤则筋脉失于濡养而舌本强硬，脾脉连于舌本，脾虚不运则舌强而不灵活，舌短卷乃心热盛极下烁，肾阴之证。据此本病例辩证当为痿证，病位在肝，脾，肾无疑。证属肝肾阴虚，脾阳不足之侯。治则当以滋补肝肾之阴，益气健脾为法，方用“ALSⅡ号方”。并嘱患者每日摄入足够蛋白质，增强体质，保持精神开朗，心情愉快，长期系统治疗。
晏早鸣 戴磊
2007.03.11
今日三大常规回执均正常。心电图回执正常，肾功能回执正常。ALT 51 U/T(+), AST 53 U/T(+),TB/L 71.1umol/L(+),DB/L 13umol/L(+).疑诊：黄疸。但患者无明显症状表现，暂不处理。复查后再行治疗，密切观察患者病情变化。
晏早鸣 戴磊 2007.03.12 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌红，苔黄腻，脉沉细。
2007.03.16 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动好转，右岗上肌肌肉萎缩好转，舌红，苔黄腻，脉沉细。药方同前。
生地15g 党参15g 土鳖虫10g……
水煎服，一日一剂，分两次服，5剂。
晏早鸣 戴磊
2007.3.20 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动减轻，舌体伸出口腔长度增加1—2cm，说话较前清晰。舌红，苔黄腻，脉沉细。药方同前。
晏早鸣 戴磊
2007.03.24 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。食欲可。睡眠佳，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方再行。
晏早鸣 戴磊
2007.03.28 9：30
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方，喂患者加强舌体功能锻炼。
生地15g 党参15g 土鳖虫10g ……
一日一剂分两次服，5剂
晏早鸣
2007.04.01 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方，喂患者加强舌体功能锻炼。 晏早鸣 戴磊
2007.04.05 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方。
晏早鸣 戴磊
病誌
阶段小结
患者Hralind，男性，48岁。因舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。已住院30天。
入院情况：舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。无畏寒，发热，无恶心，呕吐。无头痛，头昏，精神食欲可。睡眠佳，大小便正常。体查：T 36.2℃ P 78次/分 R19次/分 BP110/70mmHg。舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，双上臂肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，双下肢肌肉不自主跳动，右甚于左，舌苔黄腻，脉沉细，MRI示肌萎缩侧索硬化（ALS）。
入院诊断：痿证
证侯诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：患者入院以来予以中药健脾益气，熄冈止痉，柔肝滋肾。拟方“ALS”Ⅱ号方，及针灸，按摩每日一次，舌体功能锻炼一日三次，患者病情好转。
目前情况：一般情况可，舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰、流利，右岗上肌肌肉萎缩明显好转，双上臂，双下肢肌肉不自主跳动明显减少，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。
目前诊断：中医诊断：痿证。
证候诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：⒈ 继续中药治疗。
⒉针灸，按摩每日一次。
⒊舌体功能锻炼，每日三次。
⒋保持心情开朗，精神愉快。
医师： 晏早鸣 戴磊
2007年4月8日9：00
病誌
2007.04.09 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.04.13 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药尊前方。嘱患者加强舌体功能锻炼。
晏早鸣/戴磊
2007.04.17 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
晏早鸣/戴磊
2007.04.21 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无恶心，呕吐，无头痛，头昏，不畏寒发热，精神食欲可。睡眠佳，心肺（－），腹平软（－）舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
晏早鸣/戴磊
2007.04.25 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2cm，说话较前清晰，流利。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
水煎服一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.04.29 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2cm，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失，双岗上肌肌肉萎缩基本恢复。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。嘱患者加强舌体功能锻炼。
晏早鸣/戴磊
2007.05.03 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2.5cm，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失.查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。嘱患者加强舌体功能锻炼，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.05.08 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。患者于今日出院。
晏早鸣/戴磊
针灸病誌
2007.03.10 9:00
今日晏早鸣副主任医师查房，检查患者可见：四肢肌肉可见不自主跳动，右岗上肌肌萎缩，舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉思。晏早鸣副主任分析：患者的舌体萎缩，说话困难，四肢肌肉不由自主跳动，四肢乏力为主证，罹病两年余，伴有岗上肌萎缩。在其本国医院确诊为“ALS”。《内经》云：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，则舌萎，脾主肌肉，脾气渴绝，则不能输布水谷精微，以荣养肌肉，而致舌质枯萎，舌体本柔和，不宜强硬，舌质硬亦为筋脉失养。”故本病例辩证为痿证，病位在肝肾阴虚，脾阳不足。治则：以滋补肝肾之阴，益气健脾为主。
针灸处方：大椎1 肾俞1 大肠俞1……
推拿以拿法，按法，滚法，一指禅推法，叩击法为主，以酸胀为度，在四肢腰椎部为主。以足阴明经，膀胱经，督脉为主。时间为30分钟。
曾迎春/何家育
2007.03.11 8:30
今日查房患者诉四肢肌肉萎缩伴乏力，舌体明显短缩，说话困难，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌苔黄腻，脉沉细，大小便正常。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.12 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.15 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.18 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.21 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力稍有好转，舌体外伸稍有好转，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.24 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力稍有好转，舌体外伸稍有好转，无其他不舒服症状，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。单国芳/何家育
2007.03.28 8:30
今日查房患者诉舌体外伸稍有好转，双下肢乏力稍有好转，行走持续时间达30分钟，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.03.31 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，舌体短缩，四肢肌肉跳动，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.03 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.07 8:00
今日查房患者诉无其他不舒服现象，症状平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.10 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.13 8:00
今日查房患者诉无其他不舒服现象，症状平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.16 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.19 8:20
今日查房患者诉四肢乏力稍好转，四肢肌肉不自主跳动，行走不稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.22 8:30
今日查房患者诉全身症状稍好转，无其他不舒服现象，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.25 8:30
今日查房患者诉四肢乏力稍好转，四肢肌肉不自主跳动，行走不平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.28 8:30
今日查房患者诉全身症状稍好转，无其他不舒服现象，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.01 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力及走路不平稳症状稍好转，发音稍好转，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.04 8:30
今日查房患者诉肌肉不自主跳动明显好转，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.07 8:20
今日查房患者诉肌肉不自主跳动基本消失，四肢乏力，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
出院记录
入院日期：2007.03.09 出院日期：2007.05.08 住院天数：60天
入院诊断：中医 痿症; 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
出院诊断：中医 痿症; 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Hralind，男性，48岁。因舌头短缩，运动障碍伴发音困难。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。查：T 36.3℃ P 81次/分 R 21次/分 BP 106/76mmHg 心肺（－）腹平软（－）舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细。
住院经过：患者入院以来予以中药健脾益气，熄风止痉，柔肝滋肾。方拟：ALS二号方，一日一剂，分两次服用，每次约100ml及每日针灸一次，按摩一次，对症，支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：舌体伸出明显较长2.5cm，说话较前清晰，流利，双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失。精神，饮食可，睡眠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1.继续口服中药
2.避免体力劳动
3.加强发音练习，舌体运动
4.定期复查
医师： 晏早鸣 戴磊 2007年5月8
