入 院 病 历 记 录
姓名：Hralind 出生地：捷克
性别：男性 职业：工程师
年龄：48岁 入院日期：2007年3月9日
婚姻状况：已婚 记录日期：3007年3月9日
民族：捷克 发病气节：大寒
病史陈述者：本人
主诉：舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年
现病史：患者2年前无明显诱因出现舌体短缩及自发性收缩，舌头运动于中线，但不能自由伸展，在医院MRI检查显示：运动神经元损伤（MND-ALS）。当地医院告知患者不可治愈，除口服VitB12外,未作任何治疗。患者继出现消瘦，四肌肌肉萎缩，吞咽困难，感觉麻木，呼吸急促，病情进行性加重。2006年5月开始服用我院邮寄中药，服后感觉佳，体重从59kg增加到61.5kg，吞咽困难消失。遂于2006年8月15日来我科住院治疗1个月。病情明显好转，说话较前清晰。于2006年9月14日出院回国。回国后两月一直服用我院中药，一日一剂，分两次服用，每次约100ml，现感觉病情加重，四肢乏力明显，口齿较前欠清晰，舌体运动差，仅可伸到口唇，明显短缩，为巩固疗效进一步治疗，于2007年3月9日再次来我科住院治疗。本次起病以来精神食欲可，睡眠佳，二便调。
既往体健，个人史，婚姻史，家族史见第一次入院记录。
体格检查：T36.5℃ P81次/分 R21次/分 BP106/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤湿润，虹膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，无压痛。四肢及舌部见专科情况。肛门及外生殖器检查后无异常，生理反射存在，病理征象未引出。
专科情况：舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩。
辅助检查：MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
初步诊断：中医：痿证
症候诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
晏早鸣戴磊
2007.03.09
首次病程记录
患者Hralind，男性，47岁。因舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。
病例特点：1.舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。
2.患者两年前无明显诱因出现舌体短缩，运动不灵活，发音稍困难。在当地医院由医生检查发现舌体萎缩及自发性收缩，舌头运动于中线但不能自由伸展，在医院MRI检查确诊为：运动神经元损伤（MND-ALS）。当地医院告知患者不可治愈，除口服VitB12外,未作任何治疗。患者继出现消瘦，四肌肌肉萎缩，吞咽困难，感觉麻木，呼吸急促，病情进行性加重。2006年5月开始服用我院邮寄中药，服后感觉佳，体重从59kg增加到61.5kg，吞咽困难消失。遂于2006年8月15日来我科住院治疗1个月。病情明显好转，说话较前清晰。于2006年9月14日出院回国。回国后两月一直服用我院中药，一日一剂，分两次服用，每次约100ml，为巩固疗效进一步治疗，于2007年3月9日再次来我科住院治疗。本次起病以来精神食欲可，睡眠佳，二便调。
3. T36.5℃ P81次/分 R21次/分 BP106/76mmHg
4. 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作。
5. 胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
6.舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细，双上臂肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，双下肢肌肉不自主跳动右甚于左。
7. MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
诊断依据：舌头短缩运动障碍伴发音困难2年。内伤情志，饮食劳倦均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证，久痿虚极，脾肾精气受损虚败，足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下，脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫痪，呼吸困难等之侯。
西医：舌体短缩明显，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，运动障碍伴发音困难，口齿不清，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉可见萎缩。MRI显示：运动神经元损伤（MND-ALS）
鉴别诊断：中医与痹证鉴别：痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，本病患者并无疼痛，症见舌体萎缩，发音困难，口齿不清，舌体凹陷不平边缘不齐，予以鉴别。
西医与痿缩性舌炎鉴别：痿缩性舌炎表现为：舌背色泽鲜红变薄，早期丝状乳头萎缩，以后丝状乳头均萎缩，舌面成光秃如镜，光滑发亮，伴有灼痛感，进食时更为明显，时有唾液减少，伴口干等症。本病表现为舌体萎缩，凹陷不平边缘不齐，发音困难，口齿不清，四肢肌肉跳动，予以鉴别。
初步诊断：中医，痿证
中医辩证：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1.内科护理常规
2.二级护理
3.陪护
4.普食
5.中药：健脾益气，熄风止痉，柔肝滋肾。
方药：ALS二号方
生地15g 党参15g 土鳖虫10g……
水煎服，一日一剂，分两次服 5剂
6.针灸，按摩每日一次
7.增加营养，舌体功能锻炼，保持精神开朗，心情愉快
8．完善各项入院体查
晏早鸣 戴磊
2007.03.09
2007.03.10（9：00）
今日晏早鸣副主任医师查房，检查患者可见：舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，四肢肌肉不自主跳动，当地医院确诊为“ALS”并告之不可治。2006年8月15日－9月14日在我科住院治疗，效果显著，出院回国后未经系统治疗，病情加重。中医以为：观其面色少华，舌质枯萎，舌体枯萎，舌体凹陷不平，边缘不齐，质偏硬。《内经》云：足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，则舌萎，脾主肌肉，脾气渴绝，则不能输布水谷精微，以荣养肌肉，而致舌质枯萎，舌体本柔和，不宜强硬，舌质硬亦为筋脉失养，因六淫皆从火化。在其化火之后必伤及肝阴，肝阴伤则筋脉失于濡养而舌本强硬，脾脉连于舌本，脾虚不运则舌强而不灵活，舌短卷乃心热盛极下烁，肾阴之证。据此本病例辩证当为痿证，病位在肝，脾，肾无疑。证属肝肾阴虚，脾阳不足之侯。治则当以滋补肝肾之阴，益气健脾为法，方用“ALSⅡ号方”。并嘱患者每日摄入足够蛋白质，增强体质，保持精神开朗，心情愉快，长期系统治疗。
晏早鸣 戴磊
2007.03.11
今日三大常规回执均正常。心电图回执正常，肾功能回执正常。ALT 51 U/T(+), AST 53 U/T(+),TB/L 71.1umol/L(+),DB/L 13umol/L(+).疑诊：黄疸。但患者无明显症状表现，暂不处理。复查后再行治疗，密切观察患者病情变化。
晏早鸣 戴磊
病誌
2007.03.24 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。食欲可。睡眠佳，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方再行。
晏早鸣 戴磊
2007.03.28 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方，喂患者加强舌体功能锻炼。
生地15g 党参15g 土鳖虫10g ……
一日一剂分两次服，5剂
晏早鸣 戴磊
2007.04.01 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方，喂患者加强舌体功能锻炼。 晏早鸣 戴磊
2007.04.05 9：00
今日查房患者未诉其他不适，诉舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰，流利。查：心肺（－）腹平软（－）精神，饮食可，睡眠佳。二便调。舌红，苔薄白，脉沉细，方药同前方。
晏早鸣 戴磊
病誌
阶段小结
患者Hralind，男性，47岁。因舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。已住院30天。
入院情况：舌头短缩，运动障碍伴发音困难2年。无畏寒，发热，无恶心，呕吐。无头痛，头昏，精神食欲可。睡眠佳，大小便正常。体查：T 36.2℃ P 78次/分 R19次/分 BP110/70mmHg。舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，双上臂肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，双下肢肌肉不自主跳动，右甚于左，舌苔黄腻，脉沉细，MRI示肌萎缩侧索硬化（ALS）。
入院诊断：痿证
证侯诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：患者入院以来予以中药健脾益气，熄冈止痉，柔肝滋肾。拟方“ALS”Ⅱ号方，及针灸，按摩每日一次，舌体功能锻炼一日三次，患者病情好转。
目前情况：一般情况可，舌体伸出口腔较前长，说话较前清晰、流利，右岗上肌肌肉萎缩明显好转，双上臂，双下肢肌肉不自主跳动明显减少，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。
目前诊断：中医诊断：痿证。
证候诊断：肝肾亏损，脾胃虚弱。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：⒈ 继续中药治疗。
⒉针灸，按摩每日一次。
⒊舌体功能锻炼，每日三次。
⒋保持心情开朗，精神愉快。
医师： 晏早鸣 戴磊 2007年4月8日9：00
病誌
2007.03.12 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌红，苔黄腻，脉沉细。
2007.03.16 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动好转，右岗上肌肌肉萎缩好转，舌红，苔黄腻，脉沉细。药方同前。
生地15g 党参15g 土鳖虫10g……
水煎服，一日一剂，分两次服，5剂。
晏早鸣 戴磊
2007.3.20 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒，发热，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，精神，食欲可，睡眠佳。二便调查：心肺（－），腹平软（－），舌体短缩明显，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，四肢肌肉不自主跳动减轻，舌体伸出口腔长度增加1—2cm，说话较前清晰。舌红，苔黄腻，脉沉细。药方同前。
晏早鸣 戴磊
病誌
2007.04.09 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.04.13 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药尊前方。嘱患者加强舌体功能锻炼。
晏早鸣/戴磊
2007.04.17 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前略长。说话较前清晰，流利，查：心肺（－），腹平软（－），精神饮食可。睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
晏早鸣/戴磊
2007.04.21 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无恶心，呕吐，无头痛，头昏，不畏寒发热，精神食欲可。睡眠佳，心肺（－），腹平软（－）舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
晏早鸣/戴磊
2007.04.25 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2cm，说话较前清晰，流利。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
水煎服一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.04.29 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2cm，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失，双岗上肌肌肉萎缩基本恢复。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细，方药遵前方。嘱患者加强舌体功能锻炼。
晏早鸣/戴磊
2007.05.03 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，舌体伸出口腔较前长约2.5cm，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失.查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。嘱患者加强舌体功能锻炼，方药遵前方。
生地15g， 党参15g， 土鳖虫10g……
水煎服一日一剂，分两次服，5剂
晏早鸣/戴磊
2007.05.03 9:00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，说话较前清晰，流利。双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失。查：心肺（－），腹平软（－）精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。患者于今日出院。
晏早鸣/戴磊
针灸病誌
2007.03.10 9:00
今日晏早鸣副主任医师查房，检查患者可见：四肢肌肉可见不自主跳动，右岗上肌肌萎缩，舌体明显短缩，凹陷不平，边缘不整齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉思。晏早鸣副主任分析：患者的舌体萎缩，说话困难，四肢肌肉不由自主跳动，四肢乏力为主证，罹病两年余，伴有岗上肌萎缩。在其本国医院确诊为“ALS”。《内经》云：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，则舌萎，脾主肌肉，脾气渴绝，则不能输布水谷精微，以荣养肌肉，而致舌质枯萎，舌体本柔和，不宜强硬，舌质硬亦为筋脉失养。”故本病例辩证为痿证，病位在肝肾阴虚，脾阳不足。治则：以滋补肝肾之阴，益气健脾为主。
针灸处方：大椎1 肾俞1 大肠俞1……
推拿以拿法，按法，滚法，一指禅推法，叩击法为主，以酸胀为度，在四肢腰椎部为主。以足阴明经，膀胱经，督脉为主。时间为30分钟。
曾迎春/何家育
2007.03.11 8:30
今日查房患者诉四肢肌肉萎缩伴乏力，舌体明显短缩，说话困难，四肢肌肉不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌苔黄腻，脉沉细，大小便正常。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.12 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.15 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.18 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，四肢肌肉萎缩并不自主跳动，右岗上肌肌肉萎缩，舌体明显短缩，说话困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.21 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力稍有好转，舌体外伸稍有好转，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
曾迎春/何家育
2007.03.24 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力稍有好转，舌体外伸稍有好转，无其他不舒服症状，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。单国芳/何家育
2007.03.28 8:30
今日查房患者诉舌体外伸稍有好转，双下肢乏力稍有好转，行走持续时间达30分钟，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.03.31 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，舌体短缩，四肢肌肉跳动，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.03 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.07 8:00
今日查房患者诉无其他不舒服现象，症状平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.10 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.13 8:00
今日查房患者诉无其他不舒服现象，症状平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.16 8:30
今日查房患者诉四肢乏力，行走不稳，四肢肌肉不自主跳动，舌体短缩，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.19 8:20
今日查房患者诉四肢乏力稍好转，四肢肌肉不自主跳动，行走不稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.22 8:30
今日查房患者诉全身症状稍好转，无其他不舒服现象，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.25 8:30
今日查房患者诉四肢乏力稍好转，四肢肌肉不自主跳动，行走不平稳，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.04.28 8:30
今日查房患者诉全身症状稍好转，无其他不舒服现象，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.01 8:30
今日查房患者诉双下肢乏力及走路不平稳症状稍好转，发音稍好转，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.04 8:30
今日查房患者诉肌肉不自主跳动明显好转，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
2007.05.07 8:20
今日查房患者诉肌肉不自主跳动基本消失，四肢乏力，发音吞咽困难，大小便正常，舌苔黄腻，脉沉细。针灸推拿同前。
单国芳/何家育
因舌头短缩，运动障碍伴发音困难。于2007年3月9日再次来我科住院治疗。查：T 36.3℃ P 81次/分 R 21次/分 BP 106/76mmHg 心肺（－）腹平软（－）舌体明显短缩，舌面凹陷不平，边缘不齐，舌质偏硬，舌苔黄腻，脉沉细。
住院经过：患者入院以来予以中药健脾益气，熄风止痉，柔肝滋肾。方拟：ALS二号方，一日一剂，分两次服用，每次约100ml及每日针灸一次，按摩一次，对症，支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：舌体伸出明显较长2.5cm，说话较前清晰，流利，双下肢乏力明显好转，全身肌肉不自主跳动基本消失。精神，饮食可，睡眠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1.继续口服中药
2.避免体力劳动
3.加强发音练习，舌体运动
4.定期复查
医师： 晏早鸣 戴磊 2007年5月8日
