入 院 病 历 记 录
姓名：Jacqueline 出生地：美国
性别：女 职业：厨师
年龄：52岁 入院日期：2008年12月17日
国籍：美国 记录日期：2008年12月17日
婚姻状况：未婚 发病节气：
病史陈述者：患者本人
主诉：腰痛并下肢麻木疼痛1年
现病史：患者1年前出现腰痛和下肢麻木，未做任何治疗。为求治疗，现来我科住院。现症见：腰痛，以右侧明显，坐20分钟就会出现腰痛现象，无外伤病史。有时睡觉时下肢无感觉，行走或躺下时，有时下肢有麻木胀痛感。胃胀胃痛，有时泛酸，消化不良，有时腰部有疼痛感，有时口干，尿黄，便泌，2-3天1次，排便困难。患者患有“子宫肌瘤”20余年，曾予以两次子宫肌瘤切除术，后又复发。复发后曾采取何种治疗不详。舌淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
既往史：既往无“伤寒”、“结核”、“疟疾”、“肝炎”等传染病史，对肉桂过敏，无药物过敏史。
个人史：无血吸虫疫水接触史，不抽烟，不嗜酒，饮食无特殊嗜好，性情平和、开朗。
婚育史：未婚，49岁绝经。
家族史：家族中无特殊遗传病。
体格检查：T：36.2℃ P：58次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，形体偏胖，神志清楚，表情自然，主动体位，体检合作，胸廓对称，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率58次/分，率齐，无病理性杂音，腹部无压痛及反跳痛，肾区无扣击痛，肝脾肋下未扪及，脊柱检查无畸形，神经系统检查病理征象未引出。舌淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医诊断：痹证
证候诊断：肝肾不足，经络痹阻
西医诊断：1、腰肌劳损2、子宫肌瘤3、慢性胃炎
杨清志/李霓
首次病程记录
2008年12月17日14：00
Jacqueline，女，52岁，因腰痛并下肢麻木疼痛1年于2008年12月17日14时来我科入院治疗。
病历特点：
1、腰痛并下肢麻木疼痛1年。
2、患者患有“子宫肌瘤”20余年，曾予以两次子宫肌瘤切除术，后又复发。今见腰痛，以右侧明显，坐20分钟就会出现腰痛现象，无外伤病史。有时睡觉时下肢无感觉，行走或躺下时有时下肢麻木痛。胃胀胃痛，有时泛酸，消化不良，有时腰部有疼痛感，有时口干，尿黄，便泌，2-3天1次，排便困难。
3、T：36.2℃ P：58次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg
4、发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，主动体位，查体合作。
5、胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率58分/次，律齐，无病理性杂音。
6、腹部无压痛及反跳痛，脊柱未见畸形，双肾区未见扣击痛，舌淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
7、辅助检查
诊断依据：
中医诊断依据：患者腰痛并下肢麻木疼痛1年，今见腰痛，以右侧明显，行走或躺下时有时下肢麻木痛。患者以下肢体关节疼痛为主症，故不难诊断为“痹证”。
西医诊断依据：1、腰痛并下肢麻木疼痛1年2、脊柱未见畸形，双 肾区未见扣击痛。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：与痿证相鉴别。痹证以筋骨、肌肉、关节酸着重痛为主要特征，一般无瘫痪表现，而痿证则以肢体虚弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重时手不能握物，足不能立地，但肢体关节一般不痛，故二者不难鉴别。
西医鉴别诊断：与尿路结石相鉴别。尿路结石也会出现腰痛现象，但一般会伴有小便异常，B超检查可发现泌尿系统结石。
初步诊断：中医诊断：痹证
证候诊断：肝肾不足，经络痹阻
西医诊断：1、腰肌劳损2、子宫肌瘤3、慢性胃炎
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、Ⅱ级护理
3、普食
4、中医治则：补肝益肾，意气活血通络
5、中药以自拟方
6、针灸按摩日一次
7、完善各项入院检查
李劲光
病程记录
2008年12月18日9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者诉腰痛并下肢麻木疼痛1年，以前未予其他检查。今见腰痛，以右侧明显。有时睡觉时下肢无感觉，行走或躺下时有时下肢麻木痛。胃胀胃痛，有时泛酸，消化不良，有时腰部有疼痛感，有时口干，便泌。舌淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉细弱。综合舌脉症。杨清志副主任医师认为患者因气血亏虚，气血痹阻所致。治疗宜以意气活血通络止痛。
杨清志/ 李劲光
2008年12月19日9：00
今日查房，患者诉腰部疼痛减轻，右侧下肢稍有麻木及乏力，眠安，口不干，纳可，无胃痛胃胀，二便正常。今检查反馈Blood R 正常 Unne R RBC+/HP 隐血2+ 肝肾功能ALT H 52U/L.腰部X片未见异常，心电图示：窦性心律不齐。故中医治疗宜加止血活血成份。
李劲光
2008年12月20日9：00
今日查房，患者诉精神可，眠安，纳可，二便正常，腰部疼痛消失，未觉下肢乏力，故治疗如前。
李劲光
2008年12月28日9：00
今日查房，患者诉饮食，睡眠均正常，无腰痛。
朱明
2008年12月31日9：00
出院带药，患者诉眠安，纳可，精神可，二便正常，未诉腰痛及肢体麻木，故治疗如前，处方按19日方2付。
李劲光
2009年1月2日
出院带药，颗粒剂冲服。
朱明
针灸病程记录
2008年12月18日14：00
Jacqueline，女，52岁，因腰痛并下肢麻木疼痛1年，于2008年12月17日14时来我科入院治疗。现症见：腰痛，以右侧明显，坐20分钟就会出现腰痛现象，无外伤病史。有时睡觉时下肢无感觉，行走或躺下时，有时下肢有麻木胀痛感。胃胀胃痛，有时泛酸，消化不良。患者患有“子宫肌瘤”20余年，曾予以两次子宫肌瘤切除术，后又复发。现有时腰部有疼痛感，有时口干，尿黄，便泌，2-3天1次，排便困难。舌淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
初步诊断：中医诊断：痹证
证候诊断：肝肾不足，经络痹阻
西医诊断：1、腰肌劳损2、子宫肌瘤3、慢性胃炎
针灸处方：肾俞 腰阳关 轶边……行捻转提插手法，得气为度，留针30分钟，每日一次。
推拿处方：对患者背腰部和下肢施以按、揉、滚法和拿法，辅以捶法、拍法等放松类手法和关节运动类手法，每日一次。
李霓
2008年12月19日9：00
患者病情稳定，心情愉悦。治疗同前。
李霓
2008年12月20日9：00
患者诉腰部疼痛消失，右侧下肢稍有麻木及乏力，夜寐安，纳可，口不干，无胃痛胃胀。
治疗同前。
李霓
2008年12月24日9：00
患者腰部无疼痛，右侧下肢麻木及乏力消失，其余情况可。
治疗同前。
李霓
2008年12月27日9：00
患者病情稳定，因患者形体偏胖，故于今日开始减肥。
针灸处方：中脘 水分 大陵……行捻转提插手法，得气为度，留针30分钟，每日一次。
推拿同前。
李霓
2008年12月31日9：00
患者病情稳定。拟于2009年1月2日出院，院方准予出院，
治疗同前。
李霓
出院记录
入院日期：2008年12月17日 出院日期：2009年元月2日
住院天数：16天
入院诊断：痹证 出院诊断：痹证
腰痛并下肢麻木疼痛1年。
来院时见腰痛以右侧明显，坐20分钟就会出现腰痛现象，无外伤病史。有时睡觉时下肢无感觉，行走或躺下时，有时下肢有麻木胀痛感。胃胀胃痛，有时泛酸，消化不良，有时腰部有疼痛感，有时口干，尿黄，便泌，2-3天1次，排便困难。
住院经过：患者入院以来，予以中药补肝益肾，益气活血通络，方用自拟方，日一剂，分两次服用，每次200ml ,同时配合针灸按摩每日一次，患者症状消失。
出院时情况：患者腰痛消失，无胃痛胃胀，眠安，纳可，二便正常。
出院后医嘱：1、出院带药，颗粒剂60天；
2、注意休息。
医师：李劲光 2009年元月2日
