入 院 病 历 记 录
姓名：Joern 出生地：丹麦 性别：男性
职业：旅游主管 年龄：60 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年1月3日 记录日期：2007年1月6日
民族：丹麦 发病气节：夏季
病史陈述者：患者本人
主述：左下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年
现病史：患者2006年1月无明显诱因出现左下肢乏力，但是未予重视未行任何检查及治疗。2006年6月出现左下肢肌肉拘急，萎缩，跛行，仍未行任何治疗，2006年9月在当地医院（院名不祥）行肌电图示“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。行腰脊髓穿刺术病检示“Borelin” 病毒。医院给予患者“Rilntenk”药物口服3个月（一日二次，每次50mg）无效。2006年12月口服我院邮寄中药20天。自觉症状有所缓解，遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神 食欲可 睡眠佳 大小便正常。
既往史：既往无“伤寒”“结核”“疾病”“肝炎”等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤史 无输液血史 预防接种史不详，2005年5月行左膝关节半月板修补术已痊愈。
个人史：出生于丹麦，无血吸虫疫水接触史，不嗜酒烟，饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史：25岁结婚，育一子。妻 子 均健康。
家族史：父母均体健，家族中无其他特殊遗传病史。
体格检查：T：36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP130/80mmhg 86kg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容。表情倦怠，自动体位，检查合作 皮肤湿润，巩膜无黄染 全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸阔对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率78次/分律齐，无病理性杂音。腹平软，
无压痛及反跳痛，肺脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱 骨盆无畸形 无压痛 双上肢无异常。活动自如 右下肢无异常，活动自如。左下肢见专科情况。肛门及外生殖器检查无异常，生理反射存在。病理征未引出。舌质暗红，苔薄白，脉沉细 缓。
专科情况：左下肢乏力，肌肉稍萎缩。左膝关节上12cm测左大腿周径42cm右膝关节上12cm处测右大腿周径44cm。左膝关节下14cm测左小腿周径34cm，右膝关节下14CM处测右小腿周径36cm，肌力正常，左下肢肌力减弱，左小腿，左大腿肌肉不自主跳动明显。
辅助检查：2006年9月在当地医院（院名不祥）行肌电图示：“肌萎缩侧硬化”（ALS）
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
2007年1月6日
首 次 病 程 记 录
Joern 男性，60岁因左下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年，于2007年1月6日来我科住院治疗
病历特点：1、左下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年。
2、患者2006年1月无明显诱因出现右下肢乏力，当时未予重视未行任何检查及治疗。病情呈进行性加重。2006年6月出现右下肢肌肉拘急、萎缩、跛行、乏力。仍未行任何治疗，2006年9月在当地医院（院名不祥）行肌电图示“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。行腰脊髓穿刺术病检示“Borelin” 病毒。医院给予患者“Rilntenk”药物口服3个月无效。2006年12月口服我院邮寄中药20天。自觉症状有所缓解，遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神 食欲可 睡眠佳 大小便正常。
3、T：36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP130/80mmhg 86kg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容。表情倦怠，自动体位，检查合作。
5、左下肢乏力，肌肉稍萎缩。左膝关节上12CM测左大腿周径42CM右膝关节上12CM处测右大腿周径44CM。左膝关节下14CM测左小腿周径34CM，右膝关节下14CM处测右小腿周径36CM，肌张力减弱，右手握力42.6KG、左手握力45KG 。右小腿、左大腿肌肉不自主跳动明显。双手肌力正常，肌力正常生理反射存在。病理征未引出。
6、胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：2006年9月在当地医院（院名不祥）行肌电图示：“肌萎缩侧硬化”（ALS）
8、诊断依据：左下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年。左下肢肌肉萎缩软无力，肢体经脉弛缓不收，左下肢肌肉稍萎缩。左小腿、左大腿肌肉不自主跳动明显，以上症状均属痿证。
西医诊断依据：左下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年。左下肢乏力，肌肉稍萎缩 左膝关节上12CM测左大腿周径42CM右膝关节上12CM处测右大腿周径44CM。左膝关节下14CM测左小腿周径34CM，右膝关节下14CM处测右小腿周径36CM，肌张力减弱，右手握力42.6KG、左手握力45KG 。左小腿、左大腿肌肉不自主跳动明显。
鉴别诊断：痿证与麻痹证相鉴别：痿证与麻痹证虽是肢体疾患，但二者临床表现病因机都不同。痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎，瘦削为特征，严重者手不能握物 足不能任地。但肢体关节一般不痛。且多发与下肢，麻痹证则以筋骨肌肉 关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现。痿证的病机是五脏精血亏损，无以灌溉，困流，经脉失养。麻痹证的病机是邪气阻痹经路气血运行阻痹不通，二者在临床上不难鉴别。
西医与重病肌无力鉴别，重症肌无力发生于任何年龄。其中10-35岁最常见，女性多于男性，约2-4.5：1,最突出的特点为受累骨骼肌的极易疲劳性，经休息后有不同程度的恢复病情波动，朝轻夕重。多起病隐匿，常以一组肌肉开如遂步向它给累了，以颅神经支配首先受累最常见，眼睑下垂，复视等为首先症状者占90%以上，其次为延髓肌和肌带肌受累，肌群的范围和程度差异很大，但次眼肌受累最多点90%以上不同年龄的肌无力病者临床表现和病程各异予以鉴别。
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：肝肾不足，脾胃气虚。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1中医内科护理常规
2二级护理
3陪护
4高蛋白饮食 健脾益气
5中：补益肝肾 健脾益气
6按摩每日一次
7针灸每日一次
8完善各项入院检查
杨清志 戴磊
2007.1.6
2007.1.7 9：00
今日杨清志副主任医师查房患者诉：左下肢乏力，行走不便查：T36.5℃ B78次/分 R20次/分 BP130/80cmhg Wt:86kg 心肺（-）腹平软（-）左下肢乏力肌肉稍萎缩， 左下肢乏力，肌肉稍萎缩。左膝关节上12cm测左大腿周径42cm右膝关节上12cm处测右大腿周径44cm。左膝关节下14cm测左小腿周径34cm，右膝关节下14cm处测右小腿周径36cm，肌力正常，左下肢肌力减弱，右小腿，左大腿肌肉不自主跳动明显。舌质暗红 苔薄白 脉沉细缓。2006年9月在当在当地医院（院名不祥）行肌电图示：“肌萎缩侧硬化”（ALS）。根据以上资料中医考虑为“瘘证”，杨清志副主任医师分析：瘘证是指肢体痿弱无力，不能随意的运动的一类病证。病因有外感与内伤两类，外感多由温热毒邪或湿热浸淫耗伯恩脾胃津液而成。内伯恩我为饮食或病劳倦等因素损及脏腑导致脾胃虚弱。肝肾亏损《素问.生气通无论》指出：因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘弛长为痿。久痿虚极 脾肾精气虚败，致病情危笃，杨清志副主任择指示：1患者辨证肝肾不足 脾胃气虚 治则为：补益肝肾 促脾益气 及针灸 按摩每日一次 完善各项入院检查。
杨清志
2007.1.8 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉左下肢乏力，行动不便 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）左下肢体查同前。舌质暗红 苔薄白。脉沉细缓 方药遵前方继续服用。
2007.1.9 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉左下肢乏力，行动不便 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常。三大常规回执正常，肝功能，乙肝六项，肾功能，血糖 血脂均正常。心电图 双骨宽关节下侧位片均正常。B超查 脾 肾 胆 均正常。肝脏增大 舌质暗红 苔薄白。脉沉细缓 方药遵前方。
2007.1.12 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉左下肢乏力，行动不便 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常。查心肺（-）腹平软（-）诉左脚趾可以自主屈曲，运动。以前不可运动，嘱患者树立信心 极积配合综合治疗。舌淡红 苔薄白 脉沉细 方药遵前方。
杨清志 戴磊
2007.1.16 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍觉左下肢乏力，行动不便 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常。查心肺（-）腹平软（-）舌淡红 苔薄白 方药遵前方。
杨清志 戴磊
2007.1.19 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，觉右下肢乏力稍好转，行动不便稍好转，仍为跛行，
无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无头痛 头昏 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常。查心肺（-）腹平软（-）舌淡红 苔薄白 脉沉细 方药遵前方。患者于明日出院。
杨清志 戴磊
病 程 记 录
2007.1.6
今日随杨清志副主任医师 查房可见 患者精神尚可，慢性病面容，皮肤、巩膜无黄染，夜寐安，纳食尚可，二便调。体查可见右腿神经检查亢进，左腿神经查（-）。右膝膑骨上7cm 处大腿肌肉周长为 36cm左膝膑骨上7cm 处大腿肌肉周长周长为 37cm右腿骨四头肌肌张力减弱，肌力减退约为四级。舌质暗 苔薄白 脉呈细 其针灸处方为：
临泣 脊中 委中 肾俞 膏肓
华佗夹脊 留针30分钟 推拿以通经活络为主，以滋养肌肉为主
闫海东
2007.1.7
今日查房可见，患者精神尚可，夜寐安，纳食尚可，二便调。舌质暗 苔薄白 脉沉细，各项实验结果未见，其针灸处方为：
上巨虚 下巨虚 丰隆 足三里 髋骨穴 血海 阴市 梁丘 阿是穴 关元 下脘 采用电针 以断续波为主，留针30分钟 推拿以通经活络为主，以滋养肌肉为主
闫海东
2007.1.8
今日查房可见，患者精神尚可，夜寐安，纳食尚可，二便调。舌质暗红 苔薄白 脉呈细，
其可髋外展为120° X线查 股骨头骨面平滑，关节间隙正常，其针灸外方采用1月6日的处方，加承山。留针30分钟
推拿守原方
闫海东
2007.1.11
今日查房可见，患者精神尚可，夜寐安，纳食尚可，二便调。舌质暗红 苔薄白 脉呈细，
B超现显肝脏增大，光点增粗，轮廓规则。其针灸处方增加。肝经输穴以调其肝的功能。其针灸：临泣 脊中 委中 肾俞 膏肓 华佗夹脊 留针30分钟
闫海东
2007.1.14
今日查房，可见患者精神尚可，夜寐安，二便调，纳食尚可，舌质淡红，较以前好转脉细，其针灸治疗原则不变，推拿以输经活络，增长肌肉为主。针灸加电针，以断续波为主。留针30分钟
闫海东
2007.1.18
今日查房可见患者精神尚可，夜寐安，二便调，纳食尚可，舌质淡红，右腿股四头肌张力减弱现象好转，其针灸治疗原则不变，推拿以俞经通络为主，针灸加电针，以断续波为主。留针30分钟
闫海东
2007.1.19
今日查房患者病情好转，要求明日出院，杨清志副主任医师同意出院。
单国芳
出 院 记 录
姓名：Joern 病室：中医 床号：403 住院号903
入院日期：2007年1月6日 出院日期：2007年1月20日
住院天数：24天
入院诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS） 出院诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Joern男性，60岁，因右下肢乏力，肌肉萎缩伴跛行半年，于2007年1月6日来我科住院治疗。患者2006年1月无明显诱因出现右下肢乏力，当时未予重视未行任何检查及治疗。2006年6月出现左下肢肌肉拘急，萎缩，跛行，仍未行任何治疗，2006年9月在当地医院（院名不祥）行肌电图示“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。医院予患者“Rilntenk”药物口服3个月（一日二次，每次50mg）无效。2006年12月口服我院邮寄中药20天。自觉症状有所缓解，遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神 食欲可 睡眠佳 大小二正常。
住院经过：患者入院以来予中药补益肝肾，健脾益气。一日一剂，分两次服，及针灸每日一次，按摩每日一次。患者功能锻练综合对证处理。患者自觉症状好转。
出院时情况：患者自觉症状好转，查T36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP130/80mmhg
心肺（-）腹平软（-）。右下肢乏力明显好转，右下肢肌肉萎缩稍好转，右脚趾现可自主屈曲，背伸（以前不可运动）。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1继续口服中药治疗
2避免重体力劳动
3保持心情舒畅
4患肢功能煅练，定期复查
医师：杨清志 /戴磊 2007年1月20日
