入 院 病 历 记 录
姓名：Jonathan 出生地：伦敦
性别：男性 职业：无
婚姻状况：已婚 入院日期：2007年5月14日
民族：伦敦 记录日期：2007年5月14
年龄：36岁 发病气节：春分
病史陈述者：患者本人
主诉：全身皮肤干燥，瘙痒6年加重伴寒热交替3月
现病史：患者一出生在医院诊断为“干燥综合征”。当时无任何表现（症状）未做任何治疗，直到2001年患者出现全身皮肤干燥，瘙痒，脱屑，遂在当地医院（院名不详）就诊，医院诊断为“干燥综合征”予以激素类药物治疗，病情缓解。此后反复发作，又在当地医院（院名不详）就诊，口服中药（不详）治疗病情平稳，2004年开始服用我院邮寄中药一直至今，近3个月患者感全身皮肤干燥，，瘙痒，脱屑加重伴寒热交替，为进一步系统治疗，遂于2007年5月14日18：30来我科住院治疗。起病以来，精神食欲可，睡眠差，二便调。
既往史：既往体健，无 “肝炎”“伤寒”“结核”“疟疾”等传染病史及手术史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详，有有灰渣过敏史。
个人史：出生于英国伦敦，居住环境寒冷潮湿，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒，饮食无特殊嗜好，性情平和，开朗。
婚姻史：25岁结婚，育一子，妻，子均体健
家族史：家族无其他特殊遗传病史，父母均体健
体格检查：T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤干燥，开裂脱屑，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，无压痛。活动自如，四肢可见皮肤裂开，干燥，脱屑明显，活动自如，生理反射存在，病理征象未引出，舌红，苔干黄，脉弦滑。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医 燥证
证候诊断 湿毒蕴郁，化燥伤阴
西医诊断 干燥综合症
杨清志/戴磊
首次病程记录
患者Jonathan，男性，36岁，因全身皮肤干燥，瘙痒6年加重伴寒热交替3月。于2007年5月14日18：30由我院工作人员接来我科住院治疗。
病历特点：
1. 全身皮肤干燥，瘙痒6年加重伴寒热交替3月。
2. 患者一出生在医院诊断为“干燥综合征”。当时症状轻，未做任何治疗，此后病情平稳，2001年患者出现全身皮肤干燥，瘙痒，脱屑，遂在当地医院（院名不详）就诊，医院诊断为“干燥综合征”予以激素类药物治疗，病情缓解。此后反复发作，又在当地看中医，口服中药治疗，病情平稳。2004年开始服用我院邮寄中药一直至今，病情稍好转，近3个月患者感全身皮肤干燥，，瘙痒，脱屑加重伴寒热交替，遂于2007年5月14日18：30来我科住院治疗。起病以来，精神食欲可，睡眠稍差，二便调。
3.T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg
4.发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5.全身皮肤干燥，瘙痒剧烈，可见多处皮肤抓裂创口，及许多白色鳞屑。四肢皮肤脱水松弛。
6. 胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7.辅助检查，暂缺。
诊断依据：全身皮肤干燥，瘙痒6年加重，伴寒热交替3月。“干燥综合征”属于中医“燥症”范畴，多因内热津伤或久病精血内亏，或失血过多，或汗，吐。下后伤津所致。舌红，黄干苔为里热伤津化燥之表现。
西医诊断依据：全身皮肤干燥，瘙痒6年加重，伴寒热交替3月。患者出生即诊断为“干燥综合症”。
鉴别诊断：
与凉燥相鉴别：凉燥又名“次寒”，其病初起之恶寒发热，头痛无汗，发于深秋，有明显的时令性，予以鉴别。
西医鉴别诊断：当疑为风湿病而作自身抗体等检查时，出现多种自身抗体，须与SIE，RA等较熟悉的风湿病相鉴别，是1SS还是2SS，注意本病口眼干燥征的症状，作相应的检查，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 燥证
证侯诊断 湿度蕴郁，化燥伤阴
西医诊断 干燥综合征
诊疗计划：1.中医内科护理常规
2.二级护理
3.普食
4.祛湿解毒，养阴润燥。
5.针灸每日一次
6.按摩每日一次
7.湿润烧伤膏外擦一日三次
8.完善各项入院检查。
杨清志/戴磊
病誌
2007.05.15 9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者诉全身皮肤干燥，瘙痒，脱屑伴寒热交替。查：T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg心肺（－）腹平软（－），杨清志副主任医师分析：1.患者全身皮肤干燥，瘙痒6年，加重伴寒热交替3月。2.全身皮肤脱水，松弛。3.
患者在当地医院诊断为“干燥综合征”，根据以上资料，中医考虑诊断为“燥证”多由内热津伤或久病精血内亏，或失血过多，或汗，吐下后伤津所致，杨清志副主任医师指示辩证为：湿度蕴郁，化燥伤阴。治则为：祛湿解毒，养阴润燥。方
外擦一日2次，针灸按摩每日一次，完善各项入院检查。
杨清志/戴磊
2007.05.16 11：30
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转。寒热交替基本消失，今日查血常规，小便常规回报正常，血沉ASO正常，肝肾功能，BS，正常，心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌红，苔黄，脉弦滑。
杨清志/戴磊
2007.05.17 10：30
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱白色磷脂明显减少，干燥创口基本愈合，寒热交替基本消失。今日行心电图检查回报正常。胸部平片回报正常，B超查：肝胆脾胰右肾均正常，左肾检查未探及回声，回报“左肾缺如可能”经询问患者，患者出生后体检查左肾较正常小，日渐萎缩至今缺如。暂不行任何处理。查：心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌红，苔黄，脉弦滑。
杨清志/戴磊
2007.05.21 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少，干燥创口基本愈合，寒热交替基本消失。查：T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，治疗仍以祛湿解毒，养阴润燥，湿润烧伤膏外擦日二及针灸按摩对症支持治疗。
杨清志/戴磊
2007.05.26 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少，干燥创口基本愈合，寒热交替基本消失。查：T 36.3℃ P 94次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌淡红，苔白薄，脉弦滑。
杨清志/戴磊
2007.05.30 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少，干燥创口基本愈合。查：T 36.3℃ P 94次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌淡红，苔白薄，脉弦滑。
杨清志/戴磊
2007.06.04 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少，干燥创口愈合。查：T 36.3℃ P 90次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调。
/戴磊
2007.06.08 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少。查：T 36.3℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌红，苔白薄，脉弦滑。
/戴磊
2007.06.11 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉全身皮肤干燥，瘙痒明显好转，皮肤脱脂明显减少，干燥创口愈合。查：T 36.2℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg心肺（－）腹平软（－）精神食欲可，睡眠可，二便调，舌红，苔白薄，脉弦滑，患者于今日下午出院。
晏早鸣/戴磊
针灸病誌
2007.05.20
患者，干燥综合征，其表现为皮肤干燥，瘙痒，其针灸处方：自立， 中府，尺泽……
出院记录
入院日期：2007.05.14 出院日期：2007.06.11 住院天数：28天
入院诊断：中医 燥证; 西医 干燥综合征
出院诊断：中医 燥证; 西医 干燥综合征
患者Jonathan，男性，36岁，因全身皮肤干燥，瘙痒6年加重伴寒热交替3月，于2007年5月14日18：30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗。查：T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg 心肺（－）腹平软（－），精神食欲可，睡眠稍差，二便调。全身皮肤干燥，搔痒剧烈，可见多处皮肤抓裂创口，及许多白色磷硝，四肢皮肤脱水松弛。
住院经过：患者入院以来予以祛湿解毒，养阴润燥方，及针灸每日一次，按摩每日一次，对症支持治疗，湿润烧伤膏每日两次外涂，患者病情明显好转。
出院时情况：患者精神食欲可，睡眠佳，二便调，舌红，苔干黄，脉弦滑。查：T 36.3℃ P 92次/分 R 24次/分 BP 150/90mmHg 心肺（－）腹平软（－），全身皮肤干燥瘙痒明显好转，皮肤脱屑明显减少，干裂创口愈合，寒热交替消失。
出院后医嘱：1.继续口服
2.每日外涂湿润烧伤膏，2次
3.避免体力劳动
4.定期复查
医师：晏早鸣/戴磊 2007年6月11日
