病历记录

姓名：Khalil                                                           国籍：巴林

性别：男                                        职业：退休

年龄：60岁                                    入院日期：2011年4月18日

婚姻状况：已婚                                                  病史陈述者：患者本人

主诉：高血压、肾病

2011年4月5日15：00

     患者Khalil，男，60岁，因夜尿、尿异样伴随双下肢水肿1年、乏力25年于2011年4月6日19：00由芷江机场接入我院住院治疗。

病历特点：

1、患者乏力、尿异常 。24小时8-10次，夜尿3-4次，下肢水肿，尤以足踝关节为著。

2、患者25年前出现高血压症状，但当时情况不严重，以后药物治疗。血压时好时坏。近年又出现糖尿病、几年以前有头晕症状经服用高血压药物卡为地络观无其症、现症：乏力，夜尿及尿异常及双下肢水肿，口不苦、不干。近年夜尿明显，下肢肿以近年明显。皮肤发痒，舌黄，腻，无尿急，但尿不尽淡，有时睡眠不佳，饮食尚可。

3、T：36.3℃   P：70次/分   R：20次/分  BP：174/90mmHg

4、发育正常，营养中等，感觉灵敏，神清合作，四肢运动自如，脸色灰暗，偏胖，颈静脉回流轻度阳性。

5、胸廓形状大小正常，双肺呼吸音正常，扣诊清音，无干湿啰音，心脏音界正常，无杂音，律齐，无血管杂音。

6、腹部柔软，肝脾无肿大，无腹壁静脉回流症，墨菲症阴性。无叩击痛，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。

7、四肢柔软，活动自如。但下肢水肿以及踝关节为著，皮色灰暗。

8、脉弦，舌苔黄腻，体淡红见暗。

9、其它检查暂无。

诊断依据：

中医诊断依据：患者乏力，尿异常，夜尿4-8次/24小时.其中度夜尿3-4次/晚，下肢水肿，尤以足踝关节为著。同时有血糖升高，血压174/ 90，脉弦，舌苔黄腻，体淡红，故诊断为水肿。

         西医诊断依据：患者水肿，尿异常，夜尿4-8次/ 24小时。其中夜尿3-4次/晚，下肢水肿，尤以足踝关节为著。同时血糖轻微升高，脉弦，舌苔黄腻、高血压肾病。

         鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应和膨胀相鉴别，水肿病表现以眼睑、头面 及四肢、腹背甚至全身浮肿的病症。严重的水肿病人也可出现胸水及腹水，膨胀及腹水为主。但也可以出现在四肢，甚至全身浮肿。本病目前以下重的足部及腿部水肿为主，且无腹部移动性浊音。且腹部膨胀不甚。

         西医鉴别诊断：本病应和风性病、水肿相鉴别。风性病水肿应用风湿病关节肢体疼痛症、风湿性因子有助于鉴别。

初步诊断：中医诊断：水肿

肝肾不足、气虚血瘀

          西医诊断：高血压肾病

诊疗计划：

1、内科护理常规

2、Ⅰ级护理

3、陪护

4、低盐低脂饮食

中医治则：活血化瘀，滋补肝肾

针灸推拿按摩各一次

 

病程记录

2011年4月7日10：00

      患者今日精神好，述昨晚睡眠佳。水肿全消，血压170、90。脉稍弦，舌苔浅黄，舌体淡红

 

2011年4月23日10：00

     患者血压170、90，其余诸症均好，睡眠佳，舌苔浅黄，舌淡红。

 

2011年4月27日10：00

      患者今日感到疲乏，细查之，为近日感冒风寒，吐痰色白咳嗽，睡眠欠佳，舌苔白，脉见乏象。舌质淡红，仍风寒束表、里表失固。

 

2011年4月30日10：00

     今日查房，患者感冒已好。没有乏力感，血压160/80.精神恢复，食欲正常。

 

2011年5月3日10：00

    今日查房，患者血压170/90. 精神食欲均好。睡眠佳，舌质淡红，苔淡白，脉稍弦。

2011年5月6日15：00

    今日下午出院。

 

出院时情况：血压 140/84，水肿消失，无乏力，睡眠佳。无夜尿，尿不尽症状有很大改善。

出院后医嘱：低脂肪饮食，出院继续服用