入 院 病 历 记 录
姓名：Marlon 出生地：美国
性别：男 职业：文秘
年龄：39岁 入院日期：2008年12月17日
民族：犹太 记录日期：2008年12月18日
婚姻状况：已婚 发病节气：大雪后5天
病史陈述者：患者本人
主诉：双下肢疼痛3年
现病史：患者自诉于3年前始感双下肢膝、踝、趾间关节疼痛，伴有红肿，有灼热感，一星期发作1~2次，且经常反复发作，与气候变化无关系，劳累后加重。在当地医院做相关检查，诊断为“痛风”，予以降血尿酸、止痛处理，无明显缓解。为求进一步治疗，特来我科住院治疗。自发病以来，患者食饮、精神可，大便正常，小便晚上3-4次，晨起有反酸感。
既往史：既往体质一般，无“肝炎”、“伤寒”等传染病史，曾行“胆结石取出”术，无其他重大外伤手术及输液史，对螃蟹、龙虾过敏。预防接种史不详。
个人史：出生于美国，曾去过加拿大、中国等多个国家，无血吸虫疫水接触史，个人生活起居及工作环境可。平素嗜好辣椒，不吸烟，不喝酒。
婚姻史：28岁结婚，育有一子一女，其配偶及子女均体健。
家族史：家族中无类似遗传病史可查。
体格检查：T：36.1℃ P：58次/分 R：20次/分 BP：120/84mmHg
发育正常，营养中等，体形较胖，表情自然，神态清楚，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅对称无畸形，头发卷曲，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.5㎜，对光反射灵敏，鼻梁高，无浓性分泌物，唇无紫绀，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无心包摩擦音，心尖波动在第五肋间，锁骨中线内侧2㎝处，心界无扩大，心率58次/分，律齐无杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区无扣击痛，墨菲氏征（-），肠鸣音可，脊柱及四肢无畸形，二阴未查，神经系统检查无病理反射征，舌红有紫痕，苔黄薄，脉沉细。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医诊断：痛风
证侯诊断：湿热蕴结，瘀血阻络
西医诊断：痛风
李劲光/刘优辉
首次病程记录
2008年12月17日21：00
患者Marlon，男，39岁，因双下肢关节疼痛3年，于2008年12月17日14：00由门诊接收入院。
病历特点：
1、双下肢关节疼痛3年。
2、患者自诉于3年前始感双下肢膝、踝、趾间关节疼痛，伴有红肿，有灼热感。一星期发作1~2次，经常反复发作，与天气变化情况无关，劳累后加重。在当地予以降血尿酸、止痛等对症治疗，且诊断为“痛风”，无明显缓解，故转来我院住院治疗。患者现左大拇指内侧仍疼痛，无红肿，无结节，晨起反酸，夜尿3~4次，大便正常，食欲及精神可。
3、既往对螃蟹、龙虾食物过敏
4、T：36.1℃ P：58次/分 R：20次/分 BP：120/84mmHg
5、胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，无心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无扣击痛，脊柱及四肢无畸形。
6、发育正常，体形较胖，表情自然，神志清楚，查体合作。
诊断依据：中医诊断依据：患者以双下肢关节疼痛为主，与天气变化无关，且时有红肿热痛感，故不难诊断为“痛风”。患处皮肤红肿热痛，触之灼热，反酸，脉沉迟，苔红，有瘀斑，苔薄黄，故诊断为湿热蕴结，瘀血阻络型“痛风”。
西医诊断依据：1、双下肢关节红肿热痛，单个关节发病，无累及其他关节，与天气变化无明显关系。2、在当地医院已确诊。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：与风湿性关节炎相鉴别，风湿性关节炎常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风截然不同，且X线片及类风湿因子可明确诊断。
西医诊断依据：与骨性关节炎相鉴别，骨性关节炎以骨质增生，关节肿胀为主要表现，受累关节多为钝痛，活动后加重，休息后减轻，多于中老年女性，通过X线片可明确诊断。
初步诊断：中医诊断：痛风
证侯诊断：湿热蕴结，瘀血阻络
西医诊断：痛风
诊疗计划：
1、中医内科护理常规
2、Ⅱ级护理
3、低嘌呤饮食
4、口服
5、针灸推拿治疗
李劲光/刘优辉
病程记录
2008年12月18日9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者双下肢关节疼痛3年，自诉于3年前开始出现双下肢膝、踝、趾间关节疼痛，伴有红肿、灼热感，一星期发作1-2次，与天气变化无关，感觉劳累后加重。在当地医院诊断为“痛风”，曾予以降血尿酸、止痛等对症治疗。舌红苔薄黄，脉沉细。杨清志副主任医师认为“痛风”在中医认为多因为湿热蕴结，瘀血阻络所致。治则宜以清热利湿，活血通络为主。
杨清志/李劲光
2008年12月19日9：00
今日查房，患者未诉下肢疼痛，自诉略有疲乏，余可。今检查反馈：心电图正常，肝功能正常，Blood R 正常 Unine R 正常 血尿酸H 657/L。
李劲光
2008年12月20日9：00
今日查房，患者昨天外出行走约2小时，昨晚出现左大趾关节、左踝关节疼痛，未见红肿及灼热现象，当时予以止痛药后好转。余正常，治疗如前。
李劲光
2008年12月24日9：00
今日查房，患者诉左腹股沟一处疼痛，压痛明显，影响行走。
李劲光
2008年12月28日9：00
今日查房，饮食睡眠均可，自觉腹部脂肪减少，左腹股处仍有轻度疼痛，脉沉细。
李劲光
2008年12月31日
今日查房，患者诉饮食、睡眠、精神可，未诉疼痛，故治疗如前。
李劲光
2009年元月1日9：00
患者明天出院，出院带颗粒剂60天
李劲光
针灸病程记录
2008年12月18日9：00
患者Marlon，男，39岁，因双下肢关节疼痛3年而入院，呈间歇性发作，伴有红肿，有灼热感，一星期发作1~2次。现感左大拇指疼痛剧烈，行走未明显受限，压痛（﹢），活动度可，精神状态良好，大小便正常，食欲佳。T：36.1℃ P：58次/分 R：20次/分 BP：120/84mmHg，心肺（﹣），腹平软，无压痛及反跳痛，舌红伴紫瘀，苔薄白，脉沉迟。中医诊断：痛风（湿热蕴结，瘀血阻络）。西医诊断：痛风。
针灸处方如下：以手足阳明经为主。
合谷 曲池 丰隆……
针刺以泻法为主，一天一次，十天一疗程，留针30分钟，以得气感为度。其中受累关节可配合刺络拔罐，三天可行一次刺络。
单国芳/刘优辉
2008年12月19日9：00
经昨日针刺、推拿治疗后，患者觉稍有好转，且很配合治疗，但觉睡眠质量一般，未诉其他特殊不适。今针灸穴位加双内关（补法）、神门（平补平泻）、双三阴交（提插泻法）。
单国芳/刘优辉
2008年12月20日9：00
患者诉夜寐治疗较可，昨日行走劳累后左大拇趾关节处疼痛，食欲及精神状态良好，继观。
单国芳/刘优辉
2008年12月24日9：00
患者经积极治疗后，左大拇趾关节处疼痛消失，活动灵活，但今晨诉右腹股沟处疼痛，行动困难，查：腹股沟压痛（﹢），反跳痛（﹣），无触及明显包块。今治疗上加刺痛点，施以泻法。
单国芳/刘优辉
2008年12月27日9：00
今日查房，患者诉腹股沟处疼痛稍好转，但行走仍觉疼痛，未诉其他特殊不适。今特嘱咐患者注意防寒保暖。
单国芳/刘优辉
2008年12月29日9：00
患者诉腹股沟处疼痛（右侧）明显好转，今诉右踝关节处曾经扭伤，遇寒冷天气疼痛剧烈，未诉其他特殊不适。今治疗上针刺申脉，施以平补平泻手法，配合艾条熏烤。
单国芳/刘优辉
2009年1月2日 8：00
患者经积极认真治疗后，疼痛症状基本消失，今因工作原因要求出院，经认真考虑，准予出院。
单国芳/刘优辉
出院记录
入院日期：2008年12月17日 出院日期：2009年1月2日
住院天数：16天
入院诊断：痛风 出院诊断：痛风
双下肢疼痛3年。
患者三年前开始感到双下肢膝、踝、趾间关节疼痛，伴有红肿、灼热感，一星期发作1-2次，且经常反复发作，劳累后加重。
住院经过：患者入院以来，予以清热祛湿，活血通络。方用自拟方，同时配合针灸、按摩，日一次，患者症状消失。
出院时情况：患者全身无疼痛，眠安，纳可，二便正常。
出院后医嘱：1、出院
2、避风寒，畅情志
医师：李劲光 2009年元月2日
