入 院 病 历 记 录
姓名：Mastura 出生地：印度尼西亚 性别：女性
职业：家庭主妇 年龄：42 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年5月25日 记录日期：2007年5月25日
民族：印度尼西亚 发病气节：夏至
病史陈述者：患者本人
主述：四肢乏力8月加重2月
现病史：患者2006年9月突发出现右腰部疼痛，当时予以“伤湿膏药”外贴，疼痛缓解3天后右下肢出现乏力，沉重感 未行其他治疗，一个月后双上肢感乏力，四肢可见肌肉不自主跳动，遂在当地医院（院名不详）行肌电图检查诊断为“运动神经元”损伤。（MND）医生告之患者无法治愈，未行任何治疗。2007年1月患者出现双手不能拿重物，3月从我国河北某医院邮购中药口服至2007年5月22 日停.近2个月来双下肢乏力加重，双上肢上举稍困难，四肢肌肉跳动频繁，遂于2007年5月25日19：30来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠稍差，大小便正常。
既往史：既往体健，无“伤寒”“结核”“疾病”等传染病史 无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史 预防接种史不详。
个人史：出生印度尼西亚于，居住环境干燥，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒 饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史：20岁结婚，育3子3女，丈夫及子女均体健。
月经史：15 6/28-29 2007.5.3色红 量不多 无异味
家族史：母亲患“肌肉萎缩侧索硬化“（ALS），父亲体健，家族中无其他遗传病史。
体格检查：T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，活动自如，T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg生理反射存在，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：肝肾不足，肝岗入络。
西医诊断：1.运动神经元损伤（MND）
2.肌萎缩侧索硬化（ALS）
杨清志/戴磊
首 次 病 程 记 录
患者Mastura, 女性，42岁，四肢乏力8月加重2月，于2007年5月25日19：30由我院工作人员从芷江机志接来我科住院治疗。
病例特点：
1.四肢乏力8月加重2月
2.患者2006年9月突发出现右腰部疼痛，当时予以“伤湿膏药”外贴，疼痛缓解3天后右下肢出现乏力，沉重感 未行其他治疗，一个月后双上肢感乏力，四肢可见肌肉不自主跳动，遂在当地医院（院名不详）行肌电图检查诊断为“运动神经元”损伤。（MND）医生告之患者无法治愈，未行任何治疗。2007年1月患者出现双手不能拿重物，3月从我国河北某医院邮购中药口服至2007年5月22 日停.近2个月来双下肢乏力加重，双上肢上举稍困难，四肢肌肉跳动频繁，遂于2007年5月25日19：30来我科住院治疗。起病以来精神、食欲可 睡眠稍差，大小便正常。
3.T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg
4.发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5.四肢乏力，双手不能拿重物，双上肢上举稍困难，四肢可见肌肉不自主跳动频繁，弯腰时背部可见肌肉不自主跳动，四肢肌力3级，肌张力正常，布氏征（+）
6.胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7.辅助检查：暂缺
诊断依据：四肢乏力8月加重2月，肝肾亏虚，精血不能濡养筋脉 ，故渐成痿。腰为肾之府，肾主骨，精髓不足是以腰膝软无力，舌红脉 细弱均为阴血亏虚之家，属痿证范畴。
西医诊断依据：四肢乏力8月加重2月，双手不能拿重物，双上肢上举稍困难，四肢可肌肉不自主跳动频繁，弯腰时背部可见肌肉不自主跳动，四肢乏力明显，肌力3级，肌张力正常，布氏征（+）本国行肌电图检查诊断为“运动神经元损伤“（MND）
鉴别诊断：中医与痹相鉴别：疾驰证以肌体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征，严重者手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢，痹证则以筋骨肌肉关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼不仁或胀，但无瘫痿的表现，予以鉴别。
西医与重症肌无力鉴别：重症肌无力是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病，见于任何年龄约60%在30以前发痛，女性多见。临床主要特征是局部横纹肌于活动时易于疲劳无力，中经休息或用抗胆硷酯酶药物后可缓解也可见及心肌与平滑肌，予以鉴别。
初步诊断：中医诊断 痿证
证侯诊断：肝肾不足，肝岗入络。
西医诊断：1.运动神经元损伤（MND） 2.肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1.中医内科护理常规
2.二级护理
3.陪护
4.普食
5、补益肝肾，搜岗通络。
6.针灸 按摩每日一次
7.完善各项入院检查
杨清志 戴磊
2007.5.26 9：00
今日杨清志副主任医师查房，患者诉四肢乏力明显，双上肢上举稍困难，今日小便常规回报正常，查T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg 心肺（-）腹平软（-）杨清志副是任医师分析：1患者四肢乏力8月加重2月2双手不能拿重物上举稍困难，双下肢乏力四肢可见肌肉不自主跳动频繁，弯腰时可见背部肌肉跳动，肌力3级，肌张力正常，3在本国行肌电图检查示：“运动神经元损伤”（MND）根据以上资料中医考虑诊断为“痿证”痿证是指肢体筋脉故肢体痿软，肾主骨，精髓不足，是以腰膝痿软无力，杨清志副主任医师择时示辨证为： 肝肾不足 肝岗入络，治则为：补益肝肾，搜岗通络。方拟：补肾益肝汤加味。
针灸按摩每日一次，完善各项入院检查。
杨清志 戴磊
2007.5.27 9：00
今日查房患者无其他特殊不适，仍诉四肢乏力明显，双上肢上举稍困难，四肢肌肉不自主跳动频繁，今日查血常规回报正常，肝肾功能回报正常，心电图正常。B超查肝胆脾胰及双肾均正常，查T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）舌淡红，苔薄白，脉 细弱，治疗及方药同前。
杨清志 戴磊
2007.5.28 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉四肢乏力，双上肢上举稍困难，双手不能握物。查T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）无畏寒，发热、无头痛、头昏、无恶心、呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉 细弱。
杨清志 戴磊
2007.6.1 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉四肢乏力，双上肢上举稍困难，双手不能握物。查T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）无畏寒，发热、无头痛、头昏、无恶心、呕吐，精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.6
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉四肢乏力，双上肢上举稍困难，双手不能握物。查T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.11 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉四肢乏力，双上肢上举稍困难，双手不能握物。查T36.6 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.16 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，仍诉四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.21 9 ：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.25 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.6.29 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.3 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.7 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高2cm左右，双手不能拿重物。查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.19 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高4cm左右，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.15 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力稍好转，双上肢上举较前好转约增高4cm，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.19 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力明显好转，双上肢上举明显好转约增高4cm，双手不能拿重物。查T36.7 ℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.23 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力明显好转，双上肢上举明显好转约增高4cm，双手不能拿重物。查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.7.28 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力明显好转，双上肢上举明显好转约增高4cm左右，双手不能拿重物。可缓慢写字，查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.8.2 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力明显好转，双上肢上举明显增高约4cm，双手不能拿重物。可缓慢写字，查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
杨清志 戴磊
2007.8.4 9：00
今日查房患者无其他特殊不适， 四肢乏力明显好转，双上肢上举明显增高约4cm，双手握力增加。测左手21.6kg 右手30.0kg，双手指精细动作差，但可缓慢写字查心肺（-）腹平软（-）精神食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者于明日出院。
杨清志 戴磊
出 院 记 录
姓名：Mastura 病室：中医 床号：403 住院号935
入院日期：2007年5月25日 出院日期：2007年8月5日
住院天数：72天
入院诊断： 中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
出院诊断：中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Mastura, 女性，42岁 ，四肢乏力8月加重2月，于2007年5月25日19：30由我院工作人员从芷江机志接来我科住院治疗。T36.4 ℃ P80次/分 R20次/分 BP100/70mmhg查心肺（-）腹平软（-）四肢乏力，双手不能拿重物，双上肢上举困难，四肢可见肌肉自主跳动频繁，四肢肌力3级肌张力正常，布氏征（+）。
住院经过：患者入院以来予中医治疗，补益肝肾，搜岗通络。针灸每日一次，按摩每日一次。患肢功能锻炼，综合对证支持治疗。患者病情好转。
出院时情况：患者一般情况可，精神食欲可 睡眠佳 二便调 四肢无力明显好转。双上肢上举时显增高约4cm，双手握力时显增加，测左手：21.6kg 右手30.0kg心肺（-）腹平软（-）舌红 苔薄白，脉沉细。
出院后医嘱：1.继续中医治疗
2.避免重体力劳动
3.患肢功能锻炼
4.定期复查
医师：杨清志/戴磊 2007年8月4日
