病历记录

姓名：Mhlomishwa                                   国籍：斯威士兰    

性别：男                                                      职业：学生

年龄：13岁                                  入院日期：2011年5月12日

婚姻状况：未婚                            病史陈述者：患者母亲

主诉：双耳听力丧失13年

2011年5月13日10：00

     患者Mhlomishwa，男，13岁，Swaziland,因听力丧失13年于2011年5月12日由芷江机场接入我院治疗。

病历特点：

1、双耳听力丧失13年。

2、患者出生后六月，不明原因听力丧失，出生时听力是好的，六月时听力开始不正常，当时只能听到很大的声音，1岁时完全听力丧失，患者目述在患者半岁左右经人介绍服用一种增强体质和智力的药物，具体用药不明，后其发现听力异常时，服用一种six bottles的药，其用药不明，其母疑为其服用该药过量，随后听力一点的丧失，8岁时，南非的医师给他做了一些测试，以便能做一个耳蜗植入，测试结果证明他内耳的一部分有一些洞，好像是溃疡所以没有行移植术，之后没有再给予其他治疗，现症：双耳听力完全丧失，能唇读，精神好，合作良，活动自如，口腔溃疡，舌部满布红色小丘疹，但较稀疏，喜喝冷水，易感冒，尿黄，便软，脉右手关尺部有力而数，左关尺部细数。

3、T：36.3℃   P：82次/分   R：20次/分 

4、发育正常，营养中等，感觉灵敏，神情合作，运动自如，颈部淋巴结正常，耳后淋巴结轻微肿大，口腔溃疡，舌上有细小的红色丘疹，咽部无疼痛。

5、胸廓正常，叩疹清音，无病理性杂音，心脏不扩大，心律齐而无杂音。

6、腹部平滑，无肿，无溃疡，触疹及接诊肝脾无肿大，墨菲证阴性，肾脏无肿大及压痛。

7、神经系统检查无病理反射。

8、其他检查暂无。

诊断依据：

中医诊断依据：双耳听力完全丧失，能唇读，精神好，合作良，活动自如，口腔溃疡，舌苔黄，有红色细小的丘疹，喜饮水，易怒，易感冒，饮食好，喜喝冷水，尿黄，便软，脉右手关尺部有力而数，左关尺部细数，故诊断为耳聋。

         西医诊断依据：双耳听力完全丧失，能唇读，精神好，合作良，活动自如，口腔溃疡，舌苔黄，有红色细小的丘疹，喜饮水，易怒，易感冒，饮食好，喜喝冷水，尿黄，便软，脉右手关尺部有力而数，左关尺部细数，故诊断为耳聋。

         鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应和糖尿病性耳聋相鉴别，糖尿病性耳聋，有多年糖尿病史，耳聋只是其一个伴随症状。

         西医诊断依据：本病应和外伤性和老年性耳聋相鉴别，老年人肾精亏虚，听力从有到无，外伤引起鼓膜穿孔而可引发耳聋。

初步诊断：中医诊断：耳聋

肾精不足，兼肝火上炎

          西医诊断：耳聋

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅰ级护理

3、陪护

富有营养及维生素食物

4、中药口服，水煎服，日一剂，分而次服。

5、针灸推拿各一次。

 

病程记录

2011年5月13日10：00

      患者双耳听力丧失13年，能唇读，神情合作，饮食睡眠佳，无夜尿，大便软，喜饮水，口渴，无咽痛，有时有头痛，易感冒，脉右手关尺部有力而数，左手尺部细数，析：病者自由听力丧失，肾开窍于耳，此为先天肾精不足，不能生髓充耳，易怒，此为肝经郁火，口渴阳明热盛，伤律，尿黄，舌苔薄黄，质红，为体内有热，脉右手关尺部有力而数且舌有红色丘疹，阳明热盛，左手尺部虚细，为肾精不足，诊宜：补益肾精清肝泻火。

 

2011年5月17 日10：00

     患者诉口渴感大大减退，饮水减少，听力无明显提高，但口腔溃疡仍在，舌部红色及芒刺颜色稍有减轻。

 

2011年5 月20日10：00

      患者饮水显然较以前减，但饮水仍然较多，溃疡好转，听力细查，进步不多，析其耳聋，药石之力非短时所能奏效，脉左手尺部仍转虚弱，芒刺及舌苔颜色变浅。

 

2011年5月23日10：00

     患者饮水正常，舌苔转白，芒刺颜色较浅，听力无明显改善，仍拟补肾益气，减少清热，加强活血化痰。

 

2011年5月28日10：00

     患者舌体舌苔有些开裂，但饮水不多，口渴不著，舌苔较淡白，芒刺仍在，但较以前色淡，听力提高不著。

 

2011年5月31日10：00

     患者舌苔舌质较以前稍润，芒刺较以前淡，听力不著。

2011年6月4日10：00

患者听力有所改变。

2011年6月6 日10：00

尽管听力有所改变，舌苔有所改变，呈淡白，但芒刺点较明显，此为热在血分，右手关尺部有力，左右关尺部仍较虚。

2011年6月10 日10：00

今日查房，患者觉听力好转，但芒刺仍然明显，但较以前好转。

2011年6月15 日10：00

患者听力增强，舌部芒刺颜色变浅，舌苔变白。

2011年6月20 日10：00

患者精神好，饮食睡眠佳，无口苦，芒刺变浅，苔薄白，听力测试，双耳外耳道干净，无穿孔。

2011年6月25 日10：00

患者述有口干，尿色黄，有头痛，脉浮数，为外感风寒，郁而化热，轻咳，微有气喘，舌微红而干。

2011年6月30 日10：00

患者感冒已去，尿量增多，饮水减少，无咳，无气喘，舌微红而干。

2011年7月5日10：00

口渴感消失，舌稍润。

2011年7月10日10：00

患者推开窗户，可以听到户外机器和公路上的车辆轰鸣声，表示说听力较前很大改善，脉浮而稍细数。

2011年7月15日10：00

患者近日感觉良好，但感觉有口臭，虽不较甚，但从舌看，舌质红，且红芒刺明显。

2011年7月20日10：00

患者听力有所增加，口渴感减轻，舌淡白，芒刺犹在，质暗红。

2011年7月25日10：00

患者口渴感进一步减轻，芒刺变近白色。

2011年8月1日10：00

患者听力感觉进步很多，脉平衡，舌苔白。

2011年8月8日10：00

患者情况稳定，好转。

2011年8月10日7：00

患者今日出院

出院时情况：能听到外面轰轰的车辆鸣叫声，可以使用耳机听音乐。

出院后医嘱：带药出院继续治疗。