病历记录

姓名：  Mohammad                             国籍：印度     

性别：男                                         职业：工地经理

年龄：55岁                                      入院日期：2012年9月13日

婚姻状况：已婚                                                          病史陈述者：患者本人

主诉：胃脘部疼痛，发热，时有呃气3年，腰部疼痛2年。

2010年9月13日

     患者，男，Mohammad,男，55岁，阿拉伯联合酋长国人，因胃部疼痛，噎气3年，腰部疼痛2年。于2010年9月13日由芷江机场接入我院治疗。

病历特点：

1、胃部疼痛，发热，时有噎气3年，腰部疼痛2年。

2、患者3年前发病，时有噎气，自觉发热。晚上时有手脚心发热，偶有盗汗，饮食欠佳，易疲劳，口苦涩，腰部疼痛，有压痛，易生气，夜尿多，有便秘，2年前心脏有心血管成形扩张史。

3、T：36.3℃   P：70次/分   R：20次/分  BP：120/80mmHg

4、发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，查体合作。

5、眼睛活动灵活，甲状腺正常，双肺听诊音正常，无心脏杂音，胸廓正常，叩诊清音，心界不大，律齐，无血管杂音，心率听诊70次/分。

6、腹部平软，无病理性胃肠蠕动音，肝脾无肿大，胆囊无肿大，麦氏点无压痛，舌质红，苔薄腻，脉浮弦。

7、无食物药物过敏史。

8、辅助检查：查心电图为：窦性心率，不排除间壁心肌梗塞。其它检查暂无。

诊断依据：

中医诊断依据：患者胃部有压痛，时有噎气，觉发热，腰部疼痛，觉沉重，故诊断为胃痛，腰痛。

         西医诊断依据：患者觉脘部疼痛，发热，时呃气。腰部疼痛。

         鉴别诊断：中医鉴别诊断：与心痛鉴别：心痛部位在胸中下部，胃痛在近脘处，且有呃噎之伴症。

         西医鉴别诊断：本病又据B超检查和胆囊炎相鉴别。

初步诊断：中医诊断：胃痛，腰痛，肝气犯胃，寒湿阻络。

          西医诊断：胃炎，腰痛。

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、普食

4、中医治则：疏肝解郁，健脾泻火，通经活络

5、中药：自拟方，日一剂，分两次服，水煎

6、针灸，按摩， 日一次

7、完善各项入院检查

 

病程记录

2011年2月12日10：00

      患者述腹泻已数年，多者每天7-8次，少者每天4-5次，以稀便为主，偶有稀水便，四肢末端麻木，知觉减退，伴神倦乏力、口干、尿黄。舌质淡红，苔黄，略厚，脉滑，证系脾虚湿困、阳气不能达于肢末，络脉瘀滞。

 

2010年9月14日10：00

     今日张秀葵副主任医师查房，患者诉有胃脘部疼痛，发热，时有呃逆，腰部有压痛，晚上睡眠不佳，手脚心热，时有盗汗，饮食欠佳，易疲劳，激动，口苦涩，夜尿多，脉浮弦滑，舌苔黄腻，舌质红，饮水不多，此系肝火亢盛，脾虚湿郁，胃气上逆，则呃噎，寒湿不运，流注经络，则腰痛。证属：肝火犯胃，湿邪犯络。治宜：疏肝解郁，健脾泻火，活血通络。

 

2010年9月16日9：00

      患者述胃痛，呃逆，自觉发热等症状大为好转，唯腰痛剧烈。查患者舌质暗红，舌苔淡白，口苦不明显，拟活血化瘀止痛。

 

2010年9月22日9：00

     今日患者述腰痛剧烈，查，患者转动困难，按之有压痛，舌苔白滑，舌质红，脉弦。

 

2010年9月24日

     患者腰痛稍减轻，心烦，失眠，胸闷。

 

2011年9月27日9：00

     今日患者述腰痛仍在，仍觉胸中发热，口苦。查，脉弦，舌苔薄黄，质红。

2011年9月29日 9: 00

   患者腰痛感觉几乎消失，行动自如，只是时日短暂，无法完全康复。胃部反嗳呃逆症状几乎消失，只是还有轻微便秘，建议患者出院后继续带药治疗。患者于9月30日带药出院（60剂）。

 

出院时情况：腰部疼痛轻微，活动度几近正常，胃部发热，呃逆轻微。病情极度好转，舌苔薄白，脉稍弦。

出院后医嘱：1、继续治疗

                            2、出院带药60剂

                            3、注意饮食，避免过劳