入 院 病 历 记 录
姓名：Moni 出生地：科索沃 性别：男性
职业：商人 年龄：42 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年3月24日 记录日期：2007年3月25日
民族：科索沃 发病气节：夏至
病史陈述者：患者本人
可靠程度:可靠
主述：四肢肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年
现病史：患者1994年3月无明显诱因出现四肥乏力，当时未予重视未行任何检查及治疗。半年后乏明显加重,四肢肌肉出现萎缩，遂在当地医院（院名不祥）行”MRI”检查确诊“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。医生告之患者无任何治疗方案不可治愈,予以患者Vitc.Vite营养神经药物口服,患者病情进行性加重.2004年2月患者出现双下肢不能行走,需坐轮椅,仍未行任何治疗,于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神 食欲差 睡眠差 大小便可。
既往史：既往体健，无 “伤寒”“结核”“疾病”“乙肝”等传染病史 无外伤及手术史 无药物及食物过敏史，无输血史 预防接种史不详。
个人史：出生科索沃，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒,饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史:23岁结婚,育2子,妻子均体健.
家族史：父母均体健，家族中无其他遗传病史。
体格检查：T36.6 ℃ P91次/分 R23次/分 BP180/123mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸阔对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肺脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱 骨盆无畸形 无压痛 四肢见专科情况,肛门及外生殖器检查无异常,生理反射存在,病理征象未引出.
专科情况:双侧岗上,岗下肌,肌肉萎缩明显.双上臂肱二头肌,肱三头肌肌肉萎缩,基本消失,双前臂肌肉萎缩明显呈”扁平型”肌肉基本消失,双手呈”猿形手”手指运动困难,不能拿物品,肌力2级,肌张力弱,测左右前臂周径:15cm左右上臂周径:19cm,萎缩明显,双下肢活动困难.左右直腿抬高试验10°(+)膝跳反射减弱,腱反射基本消失,克氏征巴彬氏征(-)双下肢肌力2级,肌张力弱.
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：肝脾虚弱 兼痰热内蕴
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
张秀葵/杨育盛
首 次 病 程 记 录
患者Moni, 男性，42岁 ,因四肢乏力,肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年.于2007年3月24日18:30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗..
病历特点：1、四肢乏力,肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年。
2、患者1994年3月无明显诱因出现右下肢乏力，当时未予重视未行任何检查及治疗。半年后乏力明显加重,四肢肌肉稍缩,遂在当地医院（院名不祥）行”MRI”检查确诊“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。医生告之患者无任何治疗方案不可治愈,予以患者Vitc.Vite营养神经药物口服,患者病情进行性加重.2004年2月患者出现双下肢不能行走,需坐轮椅,仍未行任何治疗,今日来我科住院治疗，患者起病以来精神 食欲差 睡眠差 大小便可。
3、T36.6 ℃ P91次/分 R23次/分 BP180/123mmhg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容。表情倦怠，自动体位，神清合作。
5、左双侧岗上,岗下肌,肌肉萎缩明显.双上臂肱二头肌,肱三头肌肌肉萎缩,基本消失,双前臂肌肉萎缩明显呈”扁平型”肌肉基本消失,双手呈”猿形手”手指运动困难,不能拿物品,肌力2级,肌张力弱,测左右前臂周径:15cm左右上臂周径:19cm,萎缩明显,双下肢肌肉萎缩,右大腿周径35cm左大腿周径33cm萎缩明显,双下肢活动困难,左右直腿抬高试验10°(+)膝跳反射减弱,腱反射基本消失,克氏征巴彬氏征(-)双下肢肌力2级,肌张力弱.呼吸时有气促,夜间更甚.
6、胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺
8、诊断依据：四肢乏力,肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年,四肥肌肉痿软无力,肢体筋脉弛缓不收,四肢及岗上 岗下肌,肌肉萎缩明显,活动困难,吐纳困难,夜间更甚,以上症状均属痿证范畴.
西医诊断依据：四肢乏力,肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年, 双侧岗上,岗下肌,肌肉萎缩明显.双上臂肱二头肌,肱三头肌肌肉萎缩,基本消失,双前臂肌肉萎缩明显呈”扁平型”肌肉基本消失,双手呈”猿形手”手指运动困难,不能拿物品,肌力2级,肌张力弱,测左右前臂周径:15cm左右上臂周径:19cm,萎缩明显,双下肢肌肉萎缩,右大腿周径35cm左大腿周径33cm萎缩明显,双下肢活动困难,左右直腿抬高试验10°(+)膝跳反射减弱,腱反射基本消失,肌张力弱,克氏征巴彬氏征(-)双下肢肌力2级,肌张力弱.呼吸时有气促,夜间更甚.1994.9在当地医院(院名不详)经”MRI”检查确诊为” 肌萎缩侧索硬化（ALS）
鉴别诊断：与麻痹证相鉴别：痿证与麻痹证虽是肢体疾患，但二者临床表现病因病机都不同。痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎，瘦削为特征，严重者手不能握物 足不能任地。但肢体关节一般不痛。且多发与下肢，麻痹证则以筋骨肌肉 关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现。痿证的病机是五脏精血亏损，无以灌溉，困流，经脉失养。麻痹证的病机是邪气阻痹经路气血运行阻痹不通，二者在临床上不难鉴别。
西医与重病肌无力鉴别:重症肌无力发生于任何年龄。其中10-35岁最常见，女性多于男性，约2-4.5：1,最突出的特点为受累骨骼肌的极易疲劳性，经休息后有不同程度的恢复病情波动，朝轻夕重。多起病隐匿，常以一组肌肉开如遂步向它阻累及，以颅神经支配首先受累最常见，不同年龄的肌无力病者临床表现和病程各异予以鉴别。
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：肝肾脾虚 痰热内蕴。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、高蛋白饮食
5、中药：益气健脾 滋阴养肾 清热化痰
(水煎服一日一剂 分两次服 3剂)
6、按摩每日一次
7、针灸每日一次
8、适当功能锻炼
9、完善各项入院检查
张秀葵 戴磊
2007.3.26 9：00
今日张秀葵副主任医师查房患者诉四肢和,双下肢运动困难,查T36.8 ℃ P91次/分 R23次/分 BP180/123mmhg
戴磊
2007.3.27
今查房患者味品好转,饮食增加,无咽痛品苦 咯痰减少,睡眠好 精神可,二便正常,全身肌肉萎缩,尤以上肢前臂为甚,双手腕关节和手指关节均不能屈伸,握拳等活动,不能持筷,拿物,吃饭靠他人喂,四肢无力,不能站立和行走,其踝关节不能屈伸活动,咽部红肿,舌苔淡黄而腻,舌质红紫,脉象滑数无力
拟益气健脾 清热化痰 佐以补肝肾
(4剂水煎内服日1剂)
张秀葵
2007.3.31
患者 基本正常有气短乏力 气促及咽部梗阻感,似有痰但尚未咯痰,舌苔淡黄微腻,舌质红紫,脉象滑数 嘱患者注意增加营养,增加运动,注重功能锻炼.
拟:清肺化痰 益气活血 滋补肝肾
3付
张秀葵
2007 4.3
患者一般情况可,续守原方,中药 去射干加黄20g3剂，水煎服日1剂 分两次服，并续结合补充复方氨基酸1瓶.10%糖水加能量，以待观察，其中药（4-6）
张秀葵
2007.4.6
患者诉今食欲很好，咽喉部卡痰不适明显好转，睡眠正常，自觉整个身体一天比一天好，昨晚上偶有气促，气短，时间短，一下子便消失，咽部后臂微红肿，苔薄黄微腻，脉象滑。
4付
张秀葵
2007.4.10
患者诉夜晚有轻微的胸紧气促，无咳嗽咯痰，口干，双下肢寒凉，足心发热，睡眠可，饮食正常，查咽部后臂微红肿，双上肢碗关节及手指不能活动屈伸，踝关节及趾关节不能屈伸活动，除口服水煎中药，针刺按摩外结合用湿经通络药物，浸泡外洗，日1次以待观察，患者入院治疗半月后体增加3公斤。
4付
张秀葵
2007.4.14
患者精神好饮食睡眠正常，偶有胸紧不适感或咽喉部梗阻感，查咽部后臂轻微红肿，考虑慢性咽炎，舌苔黄微腻，脉象细弱。
4付
张秀葵
2007.4.19
患者各其家属正去香港办证暂停一切治疗。
张秀葵
2007.4.20 10：00
患者需请假回国办证暂停止一切治疗。
张秀葵
2007.4.20 15：00
因未办好证今日结账出院。
张秀葵
出 院 记 录
姓名： Moni 病室：中医 床号：308 住院号915
入院日期：2007年3月24日 出院日期：2007年4月20日
住院天数：27天
入院诊断： 中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
出院诊断：中医 痿证 西医 肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Moni, 男性，42岁 ，四肢乏力,肌肉萎缩进行性加重13年伴不能行走3年.于2007年3月24日18:30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗. 患者1994年3月无明显诱因出现右下肢乏力，当时未予重视未行任何检查及治疗。半年后乏力明显加重,四肢肌肉稍缩,遂在当地医院（院名不祥）行”MRI”检查确诊“肌萎缩侧索硬化”（ALS）。医生告之患者无任何治疗方案不可治愈,予以患者Vitc.Vite营养神经药物口服,患者病情进行性加重.2004年2月患者出现双下肢不能行走,需坐轮椅,仍未行任何治疗,今来我科住院治疗，患者起病以来精神 食欲差 睡眠差 二便调。
住院经过：患者入院以来予中药，益气健脾 滋阴养肾 清热化痰 方拟:”起痿方”一日一剂，分两次服 每次约100ml及针灸每日一次，按摩每日一次。对症支持治疗 患者病情好转.
出院时情况：患无畏寒 发热 无头痛 头昏 无恶心 呕吐 查: T36.6 ℃ P91次/分 R23次/分 BP180/123mmhg 心肺(-)腹平软(-)全可(-)
出院后医嘱：1、继续口服中药
2、避免重体力劳动
3、定期复查
医师:张秀葵/戴磊 2007年4月20日
