入 院 病 历 记 录
姓名：Noralhoda 出生地：利比亚
性别：女性 职业：学生
年龄：13 婚姻状况：未婚
入院日期：2008年8月20日 记录日期：2008年8月20日
发病气节：冬至
病史陈述者：患者本人
主述：全身泛发白色斑块3年。
现病史：患者3年前无明显诱因在右踝关节外皮肤颜色变淡变白，形成白色斑块，并逐渐变大，并扩散全身多处，曾在多个国家治疗未见明显好转，为求治疗，患者于2008年8月20日19时来我科住院治疗，今见患者双踝关节，双膝关节，双肘关节，左眼眶等多处可见明显白色斑块，无瘙痒及灼热感，病变区域皮肤稍干燥，无关节疼痛，眠安，纳可，二便正常。
既往史：既往患有糖尿病，目前每天注射胰岛素3次，否认“肝炎”“伤寒”“结核”等传染病史，无外伤及手术史， 无药物及食物过敏史，无输血史 ，预防接种史不详。
个人史：出生利比亚，曾去过多个国家，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒， 饮食无特殊嗜好，性情平和。
婚姻史：未婚 月经仍未初潮。
家族史：父母健生，家族成员中无类似病史。
体格检查：T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/75mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，面色萎黄，表情自然，主动体位，神清合作，皮肤巩膜无黄染及溃疡。全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及 双肾无叩击痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，四肢运动自如，全身各处可见泛发性白斑，边界清晰，病变区域毛发转白，左踝关节皮肤白斑尤为明显，大小约20cm×18cm。舌尖红苔卜脉细数。
初步诊断：中医诊断：白癜风（白驳风）
阴血亏虚 血虚生风
西医诊断：白癜风
张秀葵/李劲光
首 次 病 程 记 录
2008年8月20日 9：00
患者Noralhoda,, 女性，13岁 ，因全身泛发白色斑块3年于2008年6月18日19时来我科入院治疗。
病例特点：1、 全身泛发白色斑块3年
2、 患者3年前无明显诱因在右踝关节外皮肤颜色变淡变白，形成白色斑块，并逐渐发展并扩散全身各处，曾在多个国家治疗未见明显好转，今见患者双踝、膝、肘关节及左眼眶等多处可见明显皮肤颜色变清浅，形成白斑，无瘙痒及灼热感，病变区域皮肤稍干燥，无关节疼痛，眠安，纳可，二便正常。
3、 T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 BP110/75mmhg
4、 发育正常，营养中等，形体偏瘦 神志清楚，面色萎黄，表情自然，主动体位，神清合作。
5、胸廓对称 两肺呼吸音清、未闻及干渴性啰音 心界不大，心率80次/分律齐，无病理性杂音。
6、全身各处可见泛发性白斑，边界清晰，病变区域毛发转白，左踝关节皮肤白斑尤为明显，大小约20cm×18cm。舌尖红苔卜脉细数。
7、辅助检查：
诊断依据：中医诊断依据：患者全身泛发白色斑块3年。双踝 、双膝 、双肘关节及左眼眶等多处可见明显皮肤颜色变浅，开成白斑，无瘙痒及灼热感，病变区域皮肤稍干燥，眠安，纳可，二便正常，舌尖红苔卜白脉细数，综合舌脉症患者因肝肾阴虚，气血不和而致肌肤失养而致肌肤色泽转淡，长期而形成白斑，故不难诊断为“白癜风”
西医诊断依据： 全身泛发白色斑块3年，全身各处可见泛发性白斑，大小不一致，边界清晰，周围皮肤色深，无痛痒感，白斑中毛发亦白，左踝关节处皮肤白斑尤为明显，大小约20cm×18cm，故不难诊断。
中医鉴别诊断：与汗斑相鉴别，白癜风为纯白色斑块，白斑中毛发亦白，境界明显，周围皮肤色深，多无痛痒感，而汗斑常见病变外损害为紫斑或白斑，常因夏季出汗后明显，具有传染性，常发生于多汗体质的青年，故二者不难鉴别。
西医鉴别诊断：与无色素痣鉴别，无色素痣为局限性的浅色斑，一般单发约手掌般大小，在出生时或生后不久出现，持续终身，而白癜风是一种常见的后天性色素脱落性皮肤病， 二者不难鉴别。
初步诊断：中医诊断 白癜风（白驳风）
阴血亏虚 血虚生风 气血失和
西医诊断：白癜风
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、低糖饮食
5、中医治则：养血祛风 滋阴补肾
6、方药以自拟方
(水煎服一日一剂 分两次服)
7、针灸 按摩 日一次
8、 祛斑散液 局部外搽患处 日三次
9、完善各项入院检查
张秀葵/李劲光
病 程 记 录
2008年8月21日 9：00
中医诊断白癜风，属阴血亏虚，气血失和，治以养血祛风，滋阴补肾，调和气血。
张秀葵
2008年8月22日 9：00
患者血R和肝功能肾功能及E4检查结果均正常。血糖正常，尿分析 尿糖+3异常，嘱患者少吃含糖类食物，因时差关系，睡眠欠佳，余无异常。
张秀葵
2008年8月24日 9：00
患者病情同上，计原方加等水煎内服5剂。
张秀葵
2008年8月29日 9：00
患者时关节痛 踝关节处白斑颜色稍有加深，局部微痒，其他一般情况可，查手心出汗见寒凉，今复查小便K。
张秀葵
2008年9月1日 9：00
患者各部位的白斑颜色逐渐加深改善，续守原方水煎内服5剂。
张秀葵
2008年9月5日 9：00
患者各部位的白斑颜色明显加深改善，四肢寒凉基本消除，患者及其家属均很满意，情绪很好，续守原方加水煎内服5剂。
张秀葵
2008年9月11日 9：00
患者手心出汗守原方中药等5剂水煎内服，日1剂分2次服。
张秀葵
出 院 记 录
姓名：Noralhoda 病室：中医
床号：508 住院号：2008031
入院日期：2008年 8月20日 出院日期：2008年9月15日
住院天数：27天
入院诊断：白癜风
出院诊断：白癜风
全身泛发白色斑块3年。
今见双踝关节、双膝关节、双肘关节、左眼眶等多处可见明显白色斑块，无瘙痒及灼热感，病变区域皮肤稍干燥，无关节疼痛、眠安、纳可，二便正常。
住院经过：患者入院以来，予中药养血祛风，滋阴补肾，日一剂 口服，分两次服用，针灸 、按摩 每日一次，中药祛斑散液局部外搽，日三次，患者病情改善。
出院时情况：患者白色斑块区域大小未变，但颜色变深接近正常肤色，余均正常。
出院后医嘱： 1、出院带药
医师：张秀葵/李劲光 2008年9月15日
