病历记录

姓名：Pauline                     国籍：加拿大

性别：女                       职业：网络工作者

年龄：43岁                      入院日期：2010年6月24日

婚姻状况：已婚                    病史陈述者：患者本人

主诉：四肢无力一年半，加重伴肌肉萎缩8月。

2010年6月25日11 am

患者Pauline,女，43岁，加拿大人，因四肢无力一年半，加重伴肌肉萎缩8月，于2010年6月24日13点30分由怀化火车站接入我科住院治疗。

病例特点：

1、四肢无力一年半，加重伴肌肉萎缩8月。

2、 患者于2008年初无明显诱因出现左下肢虚弱无力，逐渐发展至四肢，且伴有肌肉萎缩，肌肉跳动。在当地医院诊断为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）。曾接受过针灸治疗，疗效一般。现症见：四肢无力，虎口肌肉萎缩，其余部位肌肉松弛，但萎缩不甚明显。行走尚可，但长时间走路会导致臀部疼痛。精神尚可，但易疲倦，睡眠可，饮食可，大便溏薄。全身肌肉跳动不甚明显，系患者自觉症状，说话吞咽可，小便可。

3、T：37.1℃   P：80次/分   R：20次/分  BP：100/60mmHg

4、精神尚可，神清合作，发育正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心界无扩大，心率80次/分，律齐无杂音。

5、查：四肢稍显无力，以上肢为甚，虎口肌肉萎缩，拇指不能充分外展，其余部位肌肉松弛，但萎缩不明显，左脚有足下垂，其余四肢关节及活动度均可。舌质暗，苔白稍厚，脉弱。

6、辅助检查：暂缺。

鉴别诊断：

1、中医鉴别诊断：与痹症相鉴别：瘘证以筋骨痿软，肢体无用之主症，一般无关节疼痛，而痹症则以肢体关节重着疼痛为主症，二者可据此鉴别。

2、西医鉴别诊断：与重症肌无力相鉴别：重症肌无力往往在运动后加重，休息后减轻，肌肉萎缩少见，无假性肥大，二者可据此可鉴。

初步诊断：

     中医诊断： 痿证 

     西医诊断：肌萎缩侧索硬化症（ALS）

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅲ级护理

3、陪护

4、低脂高蛋白饮食

5、病机：阴血不足，经脉失养

6、治则：补气养血，疏经通络

7、治疗

8、针灸推拿每日各一次

9、完善各项入院检查

 

病程记录

2010年6月26日10：00 副主任医师查房记录

      今日查房患者诉四肢无力，虎口肌肉萎缩，其余部位肌肉松弛，但萎缩不甚明显。行走尚可，但长时间走路会导致臀部疼痛。精神尚可，但易疲倦。说话，吞咽可，小便可。查：四肢稍显无力，以上肢为甚，虎口肌肉萎缩，拇指不能充分外展，其余部位肌肉松弛，但萎缩不明显，左脚有足下垂，其余四肢关节及活动度均可。舌质暗，苔白稍厚，脉弱。据舌脉症，诊断为“痿症”。

2010年6月27日10：00

     今日检查反馈：血常规：HGB:183g∕L，RBC:6.28×10¹²∕L,HCT:55.1﹪，PDW:14.5,尿常规（-），肝肾功能（-）。

2010年7月1日10：00

      患者觉肌肉跳动少有减少，舌质稍暗，苔薄白，脉弱。患者昨日月经来潮，经量较少，无腰腹痛，乳房痛。

2010年7月6日10：00

     今日查房，患者于昨日月经结束，经量稍少，余可。现觉双手拇指无力，以左手为甚。双下肢大腿部肌肉跳动减少，但背部觉增加。

2010年7月11日10：00

     患者觉肌肉跳动减少，下肢肌力稍有增加，左脚足下垂稍有好转。但觉双手拇指握力仍不足，不能握重物，扣衣扣不灵活，不能握钥匙开门。

2010年7月16日10：00

     患者诉肌肉跳动近段时间无明显改善，其余病情基本稳定。

2010年7月21日10：00

患者诉肌肉跳动变化不大，近两天觉喝药后胃部稍有不适，其余病情稳定。

2010年7月26日10：00

  患者仍觉四肢无力，以双拇指为主，左小腿疲软，近日睡眠欠佳，舌质暗红，脉缓。

2010年8月1日10：00

患者于7月29日月经来潮，量，色，质均可。因昨日搬家劳累故觉腰部酸痛。

2010年8月11日10：00

患者病情持续好转，现仅有下肢股四头肌和上肢肱三头肌有肌肉跳动，其余部位肌肉跳动消失。

2010年8月16日10：00

患者近 几天来觉右上臂和双下肢股四头肌又有肌肉跳动出现且较为频繁，四肢力量尚可。左足仍略有垂足，但走路姿势较前为好，睡眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉略细缓。

2010年8月21日10：00

患者诉肌肉跳动频率减少，但强度觉有所增加，其余病情无明显变化。

2010年8月26日10：00

患者诉上肢肌肉跳动大为缓解，只偶有跳动，先以下至大腿股四头肌跳动为主，四肢力量尚可，夜寐安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉略细缓。

2010年9月1日10：00

患者诉肌肉跳动缓解，但觉右上肢力量较前稍差，精神尚佳，夜寐安。二便调，舌质淡红，苔薄白，脉略细缓。

2010年9月6日10：00

患者诉双下肢小腿腓肠肌夜间有抽搐，其余病情稳定。

2010年9月11日10：00

患者诉肌肉跳动频率和强度均已大为减弱，只大腿股四头肌跳动稍明显，其余病情稳定。

2010年9月16日10：00

患者诉近20天来疗效不明显，故组织我院医生进行会诊。现症见：左足下垂较入院时有好转，行走姿势亦较前为好。下肢力量稍有增加，精神状态好转，疲倦感消失，全身肌肉跳动情况控制不稳定。

2010年9月21日10：00

患者诉肌肉跳动减少，频率及幅度均有下降。先下肢大腿前侧跳动较明显，手臂和背部偶有跳动，余可。

2010年9月26日10：00

因近两天天气变冷，患者觉肌肉跳动又稍有增加，双上肢力量无明显增加，舌质淡红，苔白，脉稍弱。

2010年10月1日10：00

患者精神明显好转，双下肢力量增强，踩单车30分钟都不觉得累，左足下垂已基本纠正，肌肉跳动明显减少。但仍双上肢无力，双手大小鱼际，虎口肌肉松弛，脉仍弱，以右脉尤为明显。

2010年10月6日10：00

患者觉精神好，颜面稍显红润，双手力量增加，双上臂，双大腿及腹部仍有肌肉跳动。

2010年10月9日10：00

  患者精神好，睡眠，饮食正常，二便调，四肢力量明显增加，肌肉跳动明显减轻。

2010年11月3日10：00

患者于昨日下午旅游归来，共24天。患者精神可，睡眠佳，饮食正常，二便调，肌肉跳动较轻微，但双手握力稍有下降。舌质淡红，苔白，脉稍弱。

2010年11月11日10：00

患者现情况不如旅游前好，双手力量稍有减弱，四肢，背部，腹部肌肉跳动较前加重。但精神，食欲，睡眠尚正常，二便调。

2010年11月16日10：00

患者诉自觉双手拿刀，叉，扣纽扣等精细动作较前为好，肌肉跳动稍减，余病情稳定。

2010年11月24日10：00

患者今日下午出院，嘱其出院黄埔避风寒，调饮食，畅情志；加强自身锻炼，但不宜过劳；坚持服用中医治疗；坚持针灸，推拿治疗。

出院时情况：患者精神状态良好，双下肢力量增加，左足下垂得到极大纠正。肌肉跳动亦有减少，但情况控制得不稳定，时轻时重，双上肢无力，双手大小鱼际，虎口肌肉松弛，脉仍弱，但较之前脉形散乱之象现脉搏已有显著好转。

 

出院后医嘱：1. 避风寒，调饮食，畅情志

      2. 加强自身功能锻炼，但不宜过劳。

      3.坚持继续治疗

                       4.坚持针灸、推拿治疗