病历记录

姓名：Quang                         国籍：越南

性别：女                                 职业：银行职员

年龄：27岁                             入院日期：2010年8月19日

婚姻状况：未婚                        病史陈述者：患者本人

主诉：皮肤发胀变厚十年，加重伴手足僵硬八年。

2010年8月19日

     患者Quang，女，27岁，越南人。因皮肤发胀变厚十年，加重伴手足僵硬八年，于2010年8月19日由芷江机声接入我院住院治疗。

病历特点：

1、 皮肤发胀变厚十年，加重伴手足僵硬八年。

2、患者无明显诱因，于10年前出现发势，四肢关节疼痛，逐渐发展为颜面变戏，皮肤发胀，变厚，手指无力，僵硬，足趾亦僵硬，两年前出现吞咽困难。在当地医院确诊为“硬皮病”。治疗方法不详，来院前曾服我院邮寄中药4个月，症关有所缓解。现症见：周身皮肤变厚，瘙痒，皮肤硬处甚少出汗或不出汗，有色素沉着，显深浅不一的褐色，四肢冷，肘膝关节热痛，手足僵硬，尤见于手指，足趾，吞咽困难，进食时有想吐感。精神紧张，睡眠欠佳，食欲可，近三月来有两侧太阳穴头痛，需服止痛药缓解，小便可，大便稀溏。

3、T：36.4℃   P：100次/分   R：20次/分  BP：120/80mmHg

4、患者呈慢性病容，表情僵硬，面部皮肤僵硬，呈蜡样光泽，神清合作，发育正常，形体偏瘦，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心界无扩大，心率100次/分，律齐无杂音。

5、查：全身皮肤变厚，有色素沉着，显深浅不一，褐色，手指，足趾关节僵硬，手指除大拇指外其余的第二指间关节均屈曲，不能伸直，上肢能平抬，上抬，下肢下蹲不完全，舌体瘦小，舌质淡暗，苔薄腻，脉缓。

6、辅助检查：暂缺。

诊断依据：

中医诊断依据：患者四肢寒凉，大便稀溏，舌质淡暗，脉缓兼之病史有十年之久故为脾肾阳虚之虚寒之象，阳虚不足以化气，则无力行血而致营血瘀滞，不能濡养肌表而出现皮肤发胀变厚，不能滑利关节僵硬，故症属脾肾阳虚，营血瘀滞型。

         西医诊断依据：1. 发肤发胀，变厚十年，加重伴手足僵硬八年；2. 结合当地医院诊断，故诊断为全身性硬皮病。

         鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与着痹症相鉴别：着痹症见肢体关节酸痛重着不移，或有肿胀，肌肤麻木不仁，阴两天加重或发作，而皮痹则是以局部或全身皮肤进行性肿硬，萎缩，严重者可累及脏腑为主要表现的痹病类疾病，二者可据此鉴别。

         西医鉴别诊断：与成人硬肿病相鉴别：成人硬肿病皮损多从头颈开始向肩背部发展，真皮深层肿胀和僵硬。局部无色素沉着，亦无萎缩及毛发脱落表现，有自愈倾向而硬皮病以局部或全身皮肤顽硬光亮，无汗，毛发脱落为主要症状，二者可据此鉴别。

初步诊断：

     中医诊断：皮痹

     证候诊断：脾肾阳虚，营血瘀滞

          西医诊断：全身性硬皮病

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、III级护理

3、普食

病机：脾肾阳虚，营血瘀滞

中医治则，补脾益气，温肾助阳，养血和营，化瘀通痹

中药：自拟方，水煎服，日服一剂，分两服每次180ml

针灸，推拿日一次

 

病程记录

2010年8月21日10：00 副主任医师查房记录

      今日杨清志副主任医师查房，患者皮肤发胀变厚十年，加重伴手足僵硬八年。在当地医院确诊为“硬皮病”，来院前曾服我院邮寄中药4个月，症状有所缓解，现症见： 周身皮肤变厚，瘙痒，皮肤硬处甚少出汗或不出汗，有色素沉着，显深浅不一的褐色，四肢寒凉，肘，膝关节热痛，手足僵硬，尤见于手指，足趾，吞咽困难，进食时有想吐感，精神紧张，睡眠欠佳，食欲可，近三月来有两侧太阳穴头痛，需服止痛药缓解，小便可，大便稀溏。查：全身皮肤变厚，有色素沉着，显深浅不一，褐色，手指，足趾关节僵硬，手指除大拇指外其余的第二指间关节均屈曲，不能伸直，上肢能平抬，上抬，下肢下蹲不完全，舌体瘦小，舌质淡暗，苔薄腻，脉缓。

2010年8月22日10：00

     患者诉头痛消失，双下肢皮肤紧张感有所缓解，但全身皮肤在沐浴后觉瘙痒较甚，分析系因水土不服之故。建议期用“皮康王软膏”擦试。其余病情稳定，心电图检查反馈：异常节律心电图：1.窦性心律过速： 105次/分：2. 中度电轴左偏；3. PR间期缩短；4. 非特异性T波异常。

2010年8月26日10：00

      患者诉自觉精神状态较前为好，肢体活动较前松驰。查： 四肢寒凉感较前减轻，全身发胀变硬的皮肤稍有松驰变软，全身大汗出，此系药物之故。舌体瘦小，舌质淡嫩，色偏黯，苔薄白，脉细数。

2010年9月01日10：00

     患者诉自我感觉良好，全身皮肤均有程度不一的松驰软化，四肢寒凉感基本消失，夜寐安，三便调。舌体瘦小，舌质淡嫩，色偏黯，苔薄白，脉细数。

2010年9月06日10：00

     患者全身皮肤持续软化，近两日觉夜间睡觉时有胸闷不舒感而转醒，其余病情尚可。

 

2010年9月11日10：00

     患者病情持续好转，胸闷不舒感偶发，吞咽功能有所改善，但病情不稳定，自觉时好时坏，食欲可，二便调。舌体瘦小，舌质淡嫩，色偏黯，苔薄白，脉细数。

2010年9月16日10：00

患者病情持续好转，全身皮肤持续软化，胸闷不舒感消失，吞咽功能现觉稍有困难，余可，循机守方。

2010年9月06日10：00

患者现全身皮肤均有大幅度的松驰软化，色素沉着亦变浅，全身汗出基本正常，瘙痒无，四肢转温，肘膝关节疼痛消失，吞咽困难大为缓解，全身活协幅度如下蹲幅度等都大为增加，精神愉快，睡眠可，食欲可，二便调。舌质红，舌体瘦小，苔薄黄，脉 细弱，因签证到期拟于今日下午四时出院回国。

出院时情况：患者现全身皮肤均有大幅度的松驰软化，色素沉着亦变浅，全身汗出基本正常，瘙痒无，四肢转温，肘膝关节疼痛消失。吞咽困难大为缓解，全身活动幅度大为增加，精神愉快，睡眠可，食欲可，二便调。舌质红，舌体瘦小，苔薄黄，脉细弱。。

出院后医嘱：1. 避风寒，调饮食，畅情志

2. 带中药三十天回国继续服用治疗。