姓名：Radost 性别：女 年龄：35
婚否：已婚 住址：保加利亚
到院日期：2005年12月2日
记录日期：2005年12月2日
病史叙述者：患者本人
主诉：腰腿疼痛，双下肢斑点瘀块7年，加重1年。
现病史：患者自1999年起，就感到左侧肢体不适，并伴有麻木，皮肤瘙痒，压痛，下肢有多处斑点瘀块，近两年未时有汗出，胸闷气短，吞咽困难。小便量中等而频，肢体凉，下肢未浮肿，压之未凹陷，大便正常，食欲一般，睡眠欠佳，体重无明显变化，病程中用药不详，舌质淡红边有齿印苔腻，脉细弱。
既往史：过去体质一般，曾患者的“肾结石”，“胆结石”，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，及接触史，无外伤无输血史及药物过敏史。
个人史：生于原箱，有嗜烟史，无重大精神创伤，居住条件一般。
婚育史：12岁。经量不多，色暗红，无气味，无病经，无血块。白带正常，已婚，小孩13岁健康，爱人健康。
家族史：父母，兄妹，爱人和小孩均健康，无传染病，没有与本病类似的疾病的病史。
体格检查：
体温 脉博 呼吸 血压
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，体位被动，表情淡漠，痛苦面容，步态不健，检查合作。
皮肤色泽苍白，弹性减低，温度正常，下肢皮肤多处瘀斑，淋巴结无肿大，颈淋巴均未触及。
头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发光泽分布均匀。眼，眉毛无脱落，眼睑无下垂，水肿，及外内翻，结膜无充血，出血及滤泡，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常等圆。对光反射可。
耳：听力正常，无异常。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口腔：无特殊气味，唇牙无异常，苔厚腻，咽部扁桃体无肿大，声音洪亮。
颈部：可见动脉博动，气疗居中，甲状腺不肿大。
胸廓：对称无畸形，胸壁无压病，胸壁静脉无曲张，乳房无硬结。
肺（—）心率齐，无杂音。
腹部：腹部饱满，未见腹壁静脉显露，腹软，无压痛，及反跳病，肝脾未及，胁，背点无压痛。
肛门及外生殖器未查。
神经系统：双侧肱二头肌，肱三头肌腱反射及双膝腱跟腱反射均正常，克氏征及巴氏征阴性。
专科情况：患者自1999年起就感到左侧肢体不适，麻木，皮肤瘙痒，压痛，下肢有多处斑点，瘀块，近两年某时有汗出，胸闷，气短吞咽困难，肢体凉，睡眠欠佳，舌质淡红，边有齿印，苔腻，脉细弱。
辅助检查：GT、X光、查血小板，三大常规。
初步诊断：
中医诊断：血痹（风湿瘀滞型）
西医诊断：多层硬化病
2005-12-13查房
患者自述吃前方后，睡眠好转，其他如前，改下方：
2005-12-14查房
双下肢疼痛，僵硬有所好转，大约5-7日来月经。
2005-12-15查房
患者自述腰已不疼痛了，膝关节疼痛减轻了许多，她说八年来第一次能跳舞了，查其舌苔稍腻，四肢冰凉感消失，有很大程度的改善。
2005-12-8
走路比以前有力，手指活动好些，背和腰都不痛了。腿也不痛了，右脚没有以前那么发胀了，舌苔厚腻，脉沉细，睡眠很好，脚压之很痛，吃原方。
2005-12-10
腰痛明显好转，右脚胀痛，足弓和踝关节疼痛，右脚比以前有力，但右膝关节疼痛，咳嗽明显好转，肌肉僵硬好转，肩背疼痛好转。
2005-12-12查房
早晨没感觉什么疼痛，下午时又感到腰有点疼痛，坐久了有点压痛，其他如前。
2005-12-13查房
疼痛好转，基本上已消失，但腰软无力，站立太久就感虚需加强补肾。
2005-12-14查房
情况可，吃前方观察。
2005-12-16查房
今天感觉很好，背，腰，腿都不痛，手指麻木感消失，活动比以前灵活，左侧麻木现在也消失，今天到外面购物回来后稍感乏力，左腿踝关节活动有点限制，有压痛，大小便正常，食欲佳，舌淡红苔厚腻，边有齿痕，脉沉细。
治则：健脾益肾，温阳化水，活血软坚。
2005-12-18查房
今天感觉良好，洗衣时稍感腰有点痛，左脚稍感麻木，右脚感沉重，左脚感轻飘飘的，早晨起床时脚还有僵硬感，走路时大腿内侧肌肉僵硬，口不干，咽不痛，大便正常，小便不黄，脉沉细。
2005-12-19查房
右脚很重，左脚踝关节软弱，睡在床上右脚抬高很自然，左脚抬起时牵引背部发胀，左脚麻木感消失，以前右脚大腿肌肉胀痛现在只有膝部稍有胀感，走路时间太长，左膝关节还有点僵硬，大腿内侧僵硬感消失，舌质淡红，苔厚腻，脉沉细濡。
2005-12-20
背部疼痛，左脚走路时乏力，感到疲劳，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。
2005-12-21查房
左臂肌肉疼痛感虚弱，腰部、左踝关节虚弱无痛，左脚抬举好转，但牵引到腰痛，背胀，右脚沉重感好转。舌质暗紫，苔厚腻。口干欲饮，大便正常。
2005-12-22查房
行走时疲倦，府卧时感腰痛，手足麻木消失，灼热感消失，瘀斑消退，肌肉僵硬感受消失，但仍然乏力，易疲倦，不能过多地运动，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细，口干不欲饮，小便频繁。
2005-12-24查房
麻木，疼痛均已消失，今天没有感到乏力，下楼梯时感踝关节活动受限，走路时稳定性不是很好，足还有冷的感觉，右脚沉重感好转，舌质暗红，苔薄黄，脉细濡。
2005-12-26查房
下楼时踝关节活动不是很灵活，左趾活动受限，脚沉重感好转，舌质红，苔薄黄，脉沉细有力。
2005-12-27查房
背部疼痛（+），休息时无明显症状，行走劳累时，左脚内侧肌肉紧张，仍有轻飘飘感，冰凉感消失，右腿上部有沉重感，舌质暗红，脉沉细。
2005-12-28查房
今天大约走了一分钟的路，回来时未有疲劳的感觉，只是感到大腿肌肉稍有胀痛，踝关节稍有胀痛，踝关节活动还受限制，口不干，大便正常，小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
2005-12-2-30查房
今天感觉良好，下楼时膝关节活动好转，没有以前那么受阻的感觉，但踝关节还是乏力，双足冷，背疼痛症状消失，大腿外侧和后侧有青筋暴露。阴道内有少量淡红色血，月经来潮期应下月6号，乳房胀痛，腰部疼痛，小腹隐隐作痛，（可能月经提前）无头痛，口干，不欲饮，大小便正常，舌质红，苔薄黄，脉沉细。
2006-1-1
脚指冷，倦怠乏力，卧在床上抬脚很自然有力，食欲佳，睡眠可，大小便正常，走路时间过长左脚稍乏力，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。
2006-1-3查房
脚趾没有冷的感觉，走路比以前大有进步，现能小跑，而未感乏力，但踝关节稍有受阻，睡眠，饮食可，舌质红，苔薄黄少津，脉沉细。
2006-1-5查房
今天感觉很乏力，脚冷，肩胛骨压痛并牵引手指麻木，枕后滑压痛，肩沟也有压痛，既往在保加利亚作CT查，有“颈肩综合症”，并有腰胝椎裂压近神经等。舌质红，苔薄黄，脉沉细。
2006-1-8
右手拇指，中指麻木，右肩胛骨有广冷性压痛，无乏力，脚趾稍冷，睡眠欠佳，食欲可，左脚内侧僵硬，早上更甚，双脚有短暂性的痉挛，舌质红，苔薄黄，脉细弱。
2006-1-12
颈椎和腰胝部疼痛，脚趾冷，乏力，左踝关节活动后僵硬，双手举起时颈椎就感僵硬，并不能长时间保持一个姿态，并有灼热疼，舌质稍暗，苔薄黄，边有齿痕，脉沉细，大小便可。
2006-1-14查房
情况可，没有不适感，守前方。
2006-1-20查房
今天感觉可，没有那里感到疼痛，左踝关节不感到僵硬，平衡度可，舌质稍暗，苔薄黄，脉沉细。
2006-1-22查房
昨天作了跑步的实验，跑了大约200余米，左脚相对比右脚虚弱，下楼梯时左膝有乏力颤抖，今天感到右大腿肌肉有疼痛，腰，背，没有疼痛感，灼热痛消失，舌质稍暗，苔薄，脉细无力，大小便正常，食欲可，睡眠可。
2006-1-25
右大腿肌肉疼痛，疲劳感消失，踝关节僵硬好转，有时背有点疼痛，舌质淡稍暗，苔薄，脉沉细无力。
服中药已45天，抽血检测肝功能，肾功能，复查三大常规。
2006-1-26
肝肾功能正常，三大常规。
走路时间过长，右脚有点僵硬，肌肉疼痛，其他如前。
2006-1-28查房
走路时稍感虚弱，踝关节无力，舌质淡苔薄，脉沉细，大小便正常，食欲，睡眠可。
2006-1-30查房
今天有鼻塞，头痛，头重，咽痛，恶心，四肢酸痛，舌质红苔黄。脉沉细，加1剂感冒冲剂。
2006-2-2查房
前几天受凉感冒，咳嗽，流涕好转，大腿肌肉疼痛消失，左腿踝关节虚弱，四肢冷感消失，右手拇指，食指，中指时有麻木，腰背不活动时不疼，活动后稍有疼痛，食欲，睡眠可，大小便可，舌质红苔薄，脉细无力。
2006-2-5
昨天到街上没有感到虚弱，踝关节没有受阻感，大腿肌肉疼痛消失，臂胛骨脊椎椽中致有压痛，右侧梨状肌及双侧臂小肌有压痛，感冒没有完全好，还有鼻塞，咳嗽时咽喉疼痛，食欲，睡眠可，大小便正常。
2006-2-7查房：30分钟
神志可，精神可，情绪可，左脚踝关节有点受阻，左脚肌肉有点疼痛，昨天下午到外面上街感双腿有点僵硬，舌质淡红，苔薄，边有齿痕，脉沉细，咳嗽有痰，咽痛消失，咽喉不痒，鼻塞消失，食欲可，二便正常，手指麻木好转。
2006-2-10查房
左腿外侧轻微疼病，脚趾轻度麻木，左脚踝关节欠灵活，足底有压痛，背部，腰部，疼痛消失，睡眠，食欲，大小便可，舌质淡红，苔薄，齿痕好转许多，脉细弦。
今天感觉可，但穿铁鞋走路时，踝关节疼痛，做饭时踝关节至膝疼痛，左腿僵硬，右脚疼痛，有轻微咳嗽，痰不多，咽不痒，舌质淡紫苔薄齿痕少许，脉沉细有力。
2006-2-14
左脚稍疼痛，时有灼热痛，踝关节僵硬消失，腰背疼痛消失，咳嗽好转，但痰多色黄，咽喉疼痛好转，舌红苔黄，食欲可，睡眠可，大小便正常，从以上的体征看来，患者气血虚弱，脾失健运，生痰阻络。那么，需补气血，健脾化痰，温近经络主为。
2006-2-14-6
今天未见疼痛，踝关节不僵咽喉痛消失，稍咳，痰不多，舌质红，苔薄，齿痕不多，脉细有力，食欲可，睡眠可，大小便可。
2006-2-19
今天感觉可，没有感到哪不适，昨天到街上走了大约3个多小时，回来后未见疼痛，乏力，关节僵硬感也消失了，舌质淡红，苔薄黄，脉细有力。
2006-2-22
姓名：Radost 性别：女 年龄：35
到院日期：2005年12月12日
出院日期：2006年2月22日
住院天数：80天
到院情况：腰腿疼痛，双下肢斑点，瘀块7年余，踝关节僵硬活动受限，胸闷气短，吞咽困难，肢体阙冷，并伴有四肢麻木，皮肤瘙痒，压痛，灼热痛，稍活动则双下肢僵硬，腰背疼痛加重，上下楼梯时需手扶栏杆才能行走，舌质暗，苔厚腻，舌边齿痕很深，脉细弦，在便正常，小便频。
到院诊断：
中医诊断：血痹（风湿瘀滞型）
西医诊断：多发性硬化症
诊疗经过：通过80天的治疗，腰腿疼痛，基本消失，踝关节僵硬完全消失，吞咽困难消失，肢体冷在治疗一个月后就已经消失，灼热痛消失，上下楼梯时无需手扶栏杆就能行动自如，活动后，膝关节疼痛稍有，舌质由暗红转变为淡红，舌厚腻转变为薄，白总之，病情基本控制，但要达到全愈还需巩固治疗。
出院情况：通过治疗后，出院时患者症状基本消失，由于时间问题，不能再继续治疗，如能坚持治疗3个月离全愈的日子应该不远了。
出院诊断：
中医诊断：血痹（风湿瘀滞型）
西医诊断：多发性硬化症
出院医嘱：
1． 少吃糖
2． 注意保暖
3． 继续口服中药3个月
