病历记录

姓名：Rodaba                                 国籍：巴林     

性别：女                                         职业：家庭主妇

年龄：64岁                               入院日期：2010年12月10日

婚姻状况：已婚                         病史陈述者：患者本人

主诉：全身骨关节疼痛, 以双下肢疼痛明显. 全身乏力, 行走时双足底疼痛. 咽干,盗汗.脚心发热,胃痛,饮食可,睡眠一般,精神欠佳,便秘,小便调,余可.

2011年2月9日15：00

     患者Rodaba，女，64岁，因全身骨关节疼痛5年, 加重伴腰部以下疼痛明显1年. 于2010年12月10日7:40 由芷江机场接入我院住院治疗.

病历特点：

1、全身骨关节疼痛5年, 加重伴腰部以下疼痛明显1年。

2、患者自诉5年前无明显诱因出现全身关节疼痛. 当时疼痛不甚.未于易检查治疗. 近1年前全身骨关节疼痛加剧. 以腰部及双下肢尤甚. 当时予以颈部, 腰椎检查: 诊断为老年性骨关节退行性病变. 并给予补钙止痛药(具体药名不详). 治疗效果不佳. 现症见: 全身骨头,关节疼痛. 双下肢及腰腹部肌肉疼痛明显. 行走时感到乏力, 双足底疼痛. 活动后全身疼痛加剧. 咽干,易疲惫,胃痛,饮食可, 睡眠一般. 精神欠佳. 便秘, 小调可. 舌红,苔黄,舌根芒刺,脉虚弱,余可.

 3、T：36.2℃   P：58次/分   R：20次/分  BP：124/80mmHg

4、发育正常, 营养中等, 形体偏胖,神消, 表情痛苦,步态正常,但行走时双足底,双膝疼痛.

5. 胸廓形态大小正常, 双肺呼吸音清晰. 扣击消音,心界不大,心率56次/分.

诊断依据：

中医诊断依据：全身骨关节疼痛, 腰部以下尤甚. 双下肢乏力, 双足底疼痛, 发热. 患者因年事已高, 久病入络, 因地处潮湿, 风热湿邪入侵经络, 不通则痛. 久病入络, 必伤气血. 故见于全身疼痛. 肝肾亏虚, 故见咽干,足底发热. 综合舌脉症, 中医诊断为”痹症”.

         西医诊断依据：患者64岁. 全身骨关节, 肌肉疼痛, 即可确诊..

         鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病与痿症相鉴别, 痿症一般以肢体酸软无力, 一般不痛, 故可鉴别.

         西医诊断依据：本病可与类风湿性关节炎相鉴别. 类风湿性关节炎, 关节疼痛, 僵硬, 变形为主, 一般对称前期以小关节为主, 故可与本病相鉴别.

初步诊断：中医诊断：痹症: 风热湿痹, 兼肝肾亏虚.

          西医诊断：老年性关节退化性病变

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、陪护

4、低脂高蛋白饮食

5、中医治疗

6、针灸推拿治疗

 

病程记录

2010年12月11日9：00

      患者述全身骨头,关节疼痛. 双下肢及腰腹部肌肉疼痛明显. 行走时感到乏力, 双足底疼痛. 活动后全身疼痛加剧. 咽干,易疲惫,胃痛,饮食可, 睡眠一般. 精神欠佳. 便秘, 小调可. 舌红,苔黄,舌根芒刺,脉虚弱. 症系风热湿邪阻碍经络, 年岁已高肝肾不足,  经脉失养, 应祛风清热, 补肝肾为主.

 

2010年12月12日10：00

     今查房患者诉无明显变化. 检查反馈：葡萄糖3.47mmol/L, 钾: 3.44mmol/L,  钠:  3.44mmol/L, 钾: 3.44mmol/L. 建议: 饮食上多注意补糖, 盐.

 

2010年12月21日10：00

      患者诉全身骨关节疼痛好转. 但疼痛以左侧腰部和双膝为甚, 咽干, 脚底仍然发热. 舌苔红, 苔黄, 稍干, 舌根有芒刺.

 

2010年12月28日10：00

     患者诉上半身疼痛明显改善,双下肢疼痛好转. 口干, 咽干, 足底发热明显改善, 余可.

 

2010年1月12日10：00

     患者腰部臀部, 双下肢疼痛减轻, 睡眠一般6小时. 余症状同前.

 

2010年1月31日10：00

     患者入院治疗56天，双下肢疼痛减轻明显, 睡眠可, 饮食可, 精神佳, 脚底发热, 胃痛改善. 拟于今日下午出院.

 

出院时情况：全身疼痛好转, 盗汗, 脚底发热, 胃痛改善, 仍咽干, 饮食可, 睡眠可, 精神佳, 小便调, 余可.

出院后医嘱：1、出院继续治疗.

                  2、加强肢体关节锻炼.

             3、避风寒, 慎感冒.