病历记录
姓名：Sarfaraz 国籍：伊朗
性别：男 职业：学生
年龄：19岁 入院日期：2010年10月1日
婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人
主诉：步态不稳3年，加重站立不稳，行走困难1年。
2010年10月1日2：00
患者Sarfaraz，男，19岁，因步态不稳3年，加重站立不稳，行走困难1年，于2010年10月1日凌晨2：00, 从芷江机场接入我院治疗。
病历特点：
1、步态不稳3年，加重站立不稳，行走困难1年。
2、患者3年前出现不明原因的步态不稳及全身笨拙进而出现步态蹒跚，站立不稳，肢体不协调，辩距不良，意向性颤振，手笨拙，取物不准，肌无力，下肢为甚，伴言语不清，最终导致了行走及站立功能的丧失。现症见：全身消瘦，身体虚弱，但肌无明显萎缩，肌肉疼痛，颈部肌肉僵硬，饮水正常，饮食可但易疲劳，行走及站立功能丧失，且以下肢无力症状突出。语言不清，辩距不良，指鼻及跟膝胫实验阳性，浅感觉异常。眼球震颤，出汗异常，头汗多，吞咽困难，排尿困难，起床半小时内僵硬不明显，热浴肌肉较松弛。大便日一次，尿微黄。
3、T：36.4℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg
4、发育不良，肌肉消瘦，神志清楚，被动体位，肌肉僵硬。
5、胸廓大小及形态正常，叩诊清音，双肺病理性呼吸音，无干湿罗音，心界不大，心率60次/分，无病理性杂音。
6、四肢抬举及运动障碍，脊椎变形，活动受限，舌质红，苔薄腻，脉虚。
7、辅助检查：心电图检查，有右心室扩大的可能性。
诊断依据：
中医诊断依据：患者四肢僵硬，站立不稳，肢体不协调，辩距不良，意向震颤，肌无力，语言不清，眼球震颤，四肢不温，握力，右手：13.9，左手：12.0，舌质红，苔薄腻，尺脉虚，诊断为“骨摇”。
西医诊断依据：步态不稳3年，加重站立不稳，行走困难1年，最终导致无法站立，取物不准，指鼻实验阳性，1月前做了MRI检查，有脑萎缩，父母是近亲结婚，所以不难诊断：遗传性共济失调。
鉴别诊断：中医鉴别诊断，本病与中风病相鉴，该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而逐渐加重，即以半身不遂，口舌歪斜为主症。
西医鉴别诊断：本病应与颅内肿瘤相鉴别，ＭＲＩ现实本病有脑萎缩，可鉴别。
初步诊断：
中医诊断：骨摇
症候诊断：肾虚骨萎
西医诊断：遗传性共济失调
诊疗计划：
1、中医内科护理常规
2、Ｉ级护理
3、陪护
4、高蛋白饮食
5、针灸、按摩，日一次
6、完善各项入院检查
病程记录
2010年10月3日10：00
患者因步态不稳3年，加重站立不稳不能行走1年入院。
刻诊：步态不稳，全身性笨拙，站立不稳，辩距不良，意向性震颤，手笨拙，取物不准，肌无力，双下肢为甚，站立行走功能丧失，体语言不清，肌肉僵硬，眼球震颤，异常出汗，尿频吞咽不利，唾涎多，舌质淡，苔薄腻，脉虚，父母近亲结婚，可诊合参，中医辨证属，肾虚脑萎为本。肾芷精，精生髓，髓充脑。肾精亏虚，隋海失养为其主要病机，补肾填精，益髓充脑为其治疗大法，予左归丸化裁治疗。
2010年10月6日10：00
患者小便好转，能正常控制，唾涎减少，语言稍清晰，双上肢力量增加，右手握力20kg, 左手握力17.9kg, 肌肉仍僵硬，全身笨拙，舌质淡红，苔薄稍腻，脉仍虚。
2010年10月9日9：30
患者肌肉僵直，全身笨拙，舌质淡红，苔薄稍腻，脉虚，显震颤明显好转。
2010年10月13日9：00—11：00
鉴于患者病情严重，为总结入院至现在的治疗效果，现请张秀燕副主任医师，朱明主治医师对本例患者进行会诊，会诊一致认为，本阶段取得的成效：1、皮肤稍温暖 2、眼睛容易睁开，各方转动较灵活 3、肌肉较前柔软 4、握力增加 5、指鼻实验取得好转。不足之处：1、声音微弱，改变不明显 2、吞咽无明显改变 3、僵硬改变不显著 4、呼吸功能无明显进步。
2010年10月19日10：00
患者经近半月的治疗，精神面貌明显改善，眼睛震颤基本控制，全身肌肉较前柔软，睡眠正常，饮食可，二便调。今天观其行走姿态，迈步较前灵活，舌质淡红，苔黄，脉仍虚，辨证仍属肾精亏虚，隋海不足，筋脉失养为主要病机。“形不足补之以味”，继以补肾填精，益髓荣脑，柔筋通络为治疗大法。
2010年10月26日10：00
患者病情持续好转，现能自行行走5-10分钟，全身肌肉较前柔软，精神状态亦较佳，舌质淡红，苔黄，脉虚。
2010年11月1日10：00
患者病情持续好转，但仍不能自主站立，行走亦不稳，余可，舌质淡红，苔淡黄，脉仍虚，但较之前已有增强，治疗仍以补肾填精，益髓荣脑，柔筋通络为主。
2010年11月6日10：00
患者近几日病情无甚明显变化，唯觉双下肢僵硬稍减，舌质淡红，苔薄，脉虚弱。
2010年11月11日10：00
患者经补肾填精，益髓充脑，柔筋活络，化痰开窍等法，随症加减，结合新针，按摩等综合治疗40天，患者全身性笨拙有所改善，意向性震颤减轻，双手较前灵活，能准确摄取物品。精神意识较前灵敏，语言明显改善，肌肉僵硬减轻，眼珠震颤消失，出汗止，吞咽顺利，痰涎显减，每天在母亲照扶下，能行走数分钟，能自己坐下大、小便，舌质仍淡，苔薄腻，脉搏较前有力，综观全局，收到了初步疗效。
2010年11月16日10：00
患者近几日痉挛，震颤稍有加重，眼睑眨动次数稍有增加，夜间睡眠时已能自主翻身，其余病情稳定，舌质淡，苔薄腻，脉搏较前有力。
2010年11月21日10：00
患者现痉挛，震颤情况稍有好转，眼睑眨动次数亦有减少，双手对指动作较前为好，能缓慢地听从指令活动手部。双上肢和双下肢，能在其母亲的照顾下行走数分钟。舌质淡，苔薄腻而稍干，脉搏小弦。
2010年11月26日10：00
患者近几日病情稳定，无甚明显变化，舌质薄腻而稍干，脉搏小弦，口腔内痰涎稍粘。
2010年12月1日10：00
患者经补肾填精，益髓充脑，柔筋活络，化痰开窍等法，随症加减，配合针灸，按摩等综合治疗63天，患者全身性强直，痉挛均有较明显减轻，双手较前灵活，能准确取摄物品，精神意识较前灵敏，语言明显改善，出汗止，吞咽顺利，痰涎显减，能在其母帮助下行走数分钟，二便调，舌质淡，苔薄腻，脉虚弦但较前有力。患者拟于明日下午出院，嘱其回国后：1、避风寒，调饮食，畅情志；2、继续服用治疗。
出院时情况：患者现全身性强直，痉挛有较明显减轻，双手较前灵活，精神意识较前灵敏，语言明显改善，吞咽顺利，痰涎显减，能在其母帮助下行走数分钟，二便调，舌质淡，苔薄腻，脉虚弦但较前有力。
出院后医嘱：1、避风寒，调饮食，畅情志。
2、出院继续服用治疗。
