病历记录

姓名：Seddiqa                                    国籍：巴林

性别：女                                             职业：文员

年龄：48岁                                入院日期：2010年12月10日

婚姻状况：未婚                               病史陈述者：患者本人

主诉：腰骶部疼痛3年，加重伴左下肢麻木、疼痛1年

2010年12月10日7:40

     患者Seddiqa ，女 ，48岁，因腰痛3年，加重伴左下肢麻木、疼痛1年，于2010年12月10日7:40由芷江机场接入我院住院治疗。

病历特点：

1、腰骶部疼痛3年，加重伴左下肢麻木、疼痛1年。

2、患者自因长期伏案工作，腰部疼痛，当时未予以重视。3年前腰部疼痛加剧，到泰国首都医院检查，核磁共振结果显示：L3-S1退行性病变，L3、L4、L5处有环状缺陷，后部中心及左侧中央间盘挤压，L5-S1处左侧硬膜囊受压，左侧神经根受压。当时确诊为腰椎间盘突出症，且给予止痛药口服，效果不佳。13年前因小腹疼痛去医院检查发现子宫内有5个大小不等的子宫肌瘤，期间予以手术切除，4年前子宫肌瘤复发，最大的约3.2×2.1×3.7cm. 右侧卵巢囊肿，约8.2×4×4.2cm大小（左侧囊肿不可见）。现未做任何治疗。现症见，腰骶部和左侧臀部明显压痛，左下肢麻木、疼痛，下腹明显疼痛及反跳痛。停经3年，继发性的发热，盗汗，饮食可，睡眠一般，精神中性，苔质暗，苔黄，苔跟有芒刺，边有齿痕，脉弱，大小便可。

3、T：36.3℃   P：56次/分   R：20次/分  BP：108/62mmHg

4、发育正常，营养适中，形体适中，神志清楚，表情痛苦，慢性病容，步态正常，行走时左下肢疼痛。

5、胸部形态大小正常，双肺呼吸音清晰，叩击清音，心界不大，心律56次/分，律齐，无杂音,。

6、辅助检查：2010年6月19日，MRI示：腰椎间盘突出。

诊断依据：

中医诊断依据：腰骶部疼痛3年，伴左侧臀部及左下肢麻木、疼痛，下腹压痛明显，中医考虑不通则痛，因本病日久，必伤气血，久病多虚多瘀，故见苔质暗，苔黄，边有齿痕，舌根芒刺，脉弱。故中医诊断为“痹证”。

         西医诊断依据：腰骶部及左侧下肢疼痛、麻木，直腿抬高试验（+），MRI结果可确诊。

鉴别诊断：

         中医鉴别诊断：本病与中医的痿症相鉴别，痿症一般以肌肉萎软无力，肌肉萎缩为主，一般关节不痛，故与本病相鉴别。

         西医鉴别诊断：本病可于中风后遗症相鉴别，中风后遗症是以一侧肢体活动障碍为主，一般乏力，前期不痛，可与本病相鉴别。

初步诊断：中医诊断：1. 痹证  2. 癥瘕

              证属：气滞血瘀，经脉痹阻

               西医诊断：1. 腰椎间盘突出  2. 子宫肌瘤，卵巢囊肿

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、Ⅱ级护理

3、普食

4、中医治则：活血化雨，通络止痛

5、中医自拟方

6、 针灸、推拿，每日一次

7、完善各项入院检查

病程记录

2010年12月11日9：00

      今日张秀葵副主任医师查房。患者述腰骶部及左侧臀部明显压痛，伴左下肢麻木、疼痛，左膝压痛明显，下腹处有明显的压痛及反跳痛，停经3年，阵发性的发热，盗汗，饮食可，睡眠一般，精神佳，两便正常，苔质暗，苔黄，苔跟有芒刺，边有齿痕，脉弱。张秀葵副主任医师认为中医属：气滞血瘀，经脉痹阻，是痹证。治宜予以活血化瘀，通络止痛。

 

2010年12月12日10：00

     今查房患者诉，双肩胛区疼痛。查：BP：110/70mmHg，心率缓慢，律齐，58次/分，双肩胛区中部明显压痛，余症状同前。检查报告示均正常，密切观察患者病情，今治疗同上。

 

2010年12月14日10：00

      今查房患者诉，双肩胛区疼痛明显好转，腰骶部疼痛及左下肢无明显变化，阵发性的发热，盗汗，口干好转，饮食可，睡眠欠佳，精神佳，两便正常，苔质暗，苔黄，苔跟有芒刺，边有瘀点，脉细弱。今中医予以补气活血，通络止痛，养阴清热，软件散结。

 

2010年12月20日

   今查房患者诉，颈肩部疼痛进一步好转，腰骶部及左腿疼痛无明显变化。口干、盗汗、阵发性

发热稍有改善，小腹部压痛稍减轻，余可，舌暗红，苔黄，边有齿痕、瘀点，脉细弱。

 

2010年12月24日

     患者诉上述症状近几日稍有好转。

 

2010年12月28日

     患者诉，腰骶部疼痛近2日无明显变化，但比入院时稍有好转，今口干稍有加重。盗汗，阵发性发热进一步好转，小腹部及双侧仍有疼痛，但比钱好转，余可。舌红，苔薄点，舌边齿痕减少，脉细无力。

2010年12月31日 9:30

     今查房患者诉，腰骶部及左下肢、小腹部疼痛明显减轻，口干，盗汗，阵发性发热仍存在，余可。舌红，苔薄黄，脉细弱，心率64次/分。

2010年12月31日 15:00

     今查房患者诉，腰骶部及左下肢、小腹部疼痛明显减轻，口干，盗汗，阵发性发热仍存在，颈肩部疼痛基本消失，余可。舌红，苔黄，脉细弱，心率64次/分。

2011年1月4日 10:00

     患者诉上述症状进一步减轻。舌质红，苔薄黄，脉细弱。

2011年1月8日 11:00

   今日张秀葵副主任医师查房。患者述腰骶部及左下肢疼痛好转，口干，盗汗，际发性发热近日来明显改善，小腹疼痛减轻，舌质红，苔薄黄，脉细弱，舌边齿痕。张秀葵副主任医师认为患者阴阳失调，有阴盛阳衰之象。

2011年1月12日

今查房患者诉腰痛基本改善，左下肢外侧有游走性疼痛。口干，盗汗，际发性发热进一步好转，小腹间断性疼痛。今子宫附件MRI结果显示：子宫后壁见3×2cm大小的肌瘤，右侧附件囊肿约5.0×3.8cm。用药1个月，子宫lilium变化不大，右侧囊肿明显缩小，余可。舌质红，苔薄黄，脉细弱，边有齿痕。

2011年1月16日

    患者诉左下肢时好时痛，其余症状均有好转。

2011年1月20日

    患者述腰骶部及左下肢疼痛减轻，盗汗，际发性发热明显改善。下腹部疼痛的频率降低。近2月来睡眠时有恐惧感。

2011年1月24日

患者诉上述症状进一步好转，睡眠时的恐惧感减轻。

2011年1月28日

患者诉腰骶部及左下肢疼痛时痛时止，但疼痛频率及程度减轻。近2日来小腹未疼痛，盗汗，际发性发热不太明显（考虑患者属于更年期女性）。

2011年1月31日

患者近日病情均好转。

2011年2月5日10：30

患者诉近日病情稳定。

2011年2月6日10：30

    今查房患者诉病情好转。

出院时情况：腰骶部及左下肢疼痛，下腹部质痛及反跳痛基本改善。际发性发热，盗汗，口干基本改善。2011.1.12检查子宫附件，子宫肌瘤最大约3×2cm，边界清楚，右侧附件区囊肿5.0×3.8cm，明显缩小。

出院后医嘱：1、出院继续治疗。

                  2、加强身体锻炼。

             3、畅情志，避风寒。