入 院 病 历 记 录
姓名：Sinar 出生地：印度尼西亚
性别：男 职业：职员
婚姻状况：已婚 入院日期：2007年7月18日
年龄：39岁 记录日期：2007年7月18日
民族：印度尼西亚 发病气节：夏至
病史陈述者：患者本人
主诉：双上肢无力，肌肉萎缩2年加重，伴语言不利半年。
现病史：患者2005年7月无明显诱因出现双下肢无力未予重视，未行任何检查及治疗。病情进行性加重。3个月后双上肢肌肉出现萎缩，无力加重，仍未进行检查及治疗。2006年5月在当地医院就诊，医院以“骨质增生”在患者背部行手术治疗。术后3个月，患者病情明显加重。在当地另一医院（院名不详）就诊，行“肌电图”检查，诊断为“肌萎缩侧索硬化症”。医院予以西药（药名不详）口服一个月无效。2006年11月患者出现语言不利，说话不清晰，吞咽稍困难，舌体活动差。与我院联系，口服我院邮寄中药1个月，感双上肢乏力稍好转，舌体运动较前灵活。为求进一步治疗，于2007年7月18日19：30分来我科住院治疗。起病以来精神、食欲稍差，睡眠可，二便调。
既往史：既往无“伤寒”“结核”“疟疾”“肝炎”等传染病史,无外伤史，无食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于印度尼西亚，无血吸虫疫水接触史，不嗜烟酒，饮食无特殊嗜好，性情平和、开朗。
婚姻史：27岁结婚，育2子，妻、子均体健。
家族史：父母均体健，家族中无其他特殊遗传病史。
体格检查：Ｔ36.7℃，P79次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，K60kg.
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作，皮肤温润。巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中。甲状腺不肿大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率70次/分，率齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。脊柱骨盆无畸形，无压痛，活动自如。双上肢无力，双手不能拿重物，双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字，双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。双下肢无异常。肛门及外生殖器检查无异常。生理反射存在，病理征象未引出。舌红，苔黄，脉细数。
辅助资料：暂缺
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：肺脾气虚兼肺肾阴虚
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
杨清志/戴磊
首次病程记录
2007年7月18日20:30
患者Sinar，男性，39岁，因双上肢无力，肌肉萎缩两年加重伴语言不利半年。于2007年7月18日19:30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗。
病例特点：1、双上肢无力，肌肉萎缩2年加重，伴语言不利半年。
2、患者2005年7月无明显诱因出现双下肢无力未予重视，未行任何检查及治疗。病情进行性加重。3个月后双上肢肌肉出现萎缩，无力加重，仍未进行检查及治疗。2006年5月在当地医院就诊，医院以“骨质增生”在患者背部行手术治疗。术后3个月，患者病情明显加重。在当地另一医院（院名不详）就诊，行“肌电图”检查，诊断为“肌萎缩侧索硬化症”。医院予以西药（药名不详）口服一个月无效。2006年11月患者出现语言不利，说话不清晰，吞咽稍困难，舌体活动差。与我院联系，口服我院邮寄中药1个月，感双上肢乏力稍好转，舌体运动较前灵活。为求进一步治疗，于2007年7月18日19：30分来我科住院治疗。起病以来精神、食欲稍差，睡眠可，二便调。
3、Ｔ36.7℃，P79次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，K60kg.
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5、双上肢无力，双手不能拿重物，双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字，双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。
6、胸廓形态正常，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、辅助检查：暂缺。
诊断依据：中医诊断依据：双上肢无力，肌肉萎缩2年加重伴语言不利半年。双上肢痿弱无力，肌肉萎缩，伴神疲倦怠，面色虚浮无华。说话语言不利，不清晰。舌红，苔黄，脉细数。肺热叶焦，津液不足，气血失常，四肢五体失养，脾胃虚弱，运化无能，气血生化之源不足，肌肉失养而成痿。
西医诊断依据：双上肢无力，肌肉萎缩2年加重伴语言不利半年。双上肢无力，双手不能拿重物。双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字，双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。2006年8月在当地医院诊断为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：中医与痹证相鉴别：痿证以肌体软弱无力，肌肉枯萎瘦削为特征。严重者手不能握物，足不能立地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢。痹证则以筋骨肌肉，关节的酸痛、重着、曲伸不利为主要临床特征。有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现，予以鉴别。
西医鉴别诊断：西医与重症肌无力鉴别：重症肌无力是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病。见于任何年龄，约60%在30岁以前发病，女性多见。临床主要特征是局部横敛肌活动时易于疲劳、无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物可缓解，也可累及心肌与平滑肌予以鉴别。
初步诊断：中医诊断：痿证
证候诊断：肺脾气虚兼肺肾阴虚
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、陪护
4、普食
5、中药：补脾益肺，滋养肺肾。
6、针灸、按摩每日一次
7、完善各项入院检查
杨清志/戴磊
病 誌
2007年7月19日10:00
今日杨清志副主任医师查房，患者诉双上肢无力、肌肉萎缩。说话不清晰、流利。吞咽稍困难，全身肌肉不自主跳动频繁。今日查三大常规回报正常，乙肝六项正常，肝功能、肾功能回报正常。查：Ｔ36.7℃，P79次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，K60kg.心肺（－），腹平软（－）。杨清志副主任医师分析：1、患者双上肢无力，肌肉萎缩2年加重伴语言不利半年。2、双上肢无力，双手不能拿重物，双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字，双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。2006年8月在当地医院诊断为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）。根据以上资料中医考虑诊断为“痿证”。“痿证”是以肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种症征。肺热叶焦，津液不足，气血失常，四肢五体失养，脾胃虚弱，运化无能，气血生化之源不足，肌肉失养而成痿。杨清志副主任医师指示辨证为：肺脾气虚兼肺肾阴虚，治则为：补脾益肺，滋养肺肾。
针灸、按摩每日一次，功能锻炼每日一次，完善各项入院体检。
2007年7月20日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。今日查胸片正常，心电图回报正常。B超查肝、胆、脾、胰、双肾回报均正常。查：心肺（－），腹平软（－）。双上肢无力，双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字、拿重物。双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。舌红，苔黄，脉细弱，治则及方药同前。
2007年7月21日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉双上肢无力稍好转，双手活动稍好转。双手对指实验（±），全身肌肉不自主跳动明显减少。查：Ｔ36.7℃ ，P80次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。治则及方药同前。
2007年7月24日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手无力明显好转，双手指活动好转，双手对指实验（±）。全身肌肉不自主跳动明显减少。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力稍增强，左手握力5.1kg，右手握力7.7kg。查：Ｔ36.7℃ ，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。今日观患者疗效十分显著。嘱患者加强患肢功能锻炼。中药及治则同前再进，效不更方。
2007年7月28日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手乏力明显好转，双手指活动好转，双手对指实验（－）。全身肌肉不自主跳动明显减少。测左手握力4.0kg，右手握力9.4kg，明显增加。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力稍增强，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。目前患者恢复情况良好。嘱患者建立信心，加强患肢功能锻炼。中药及治则同前再进。
2007年8月2日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手乏力明显好转，双手指活动好转，双手对指实验（－）。全身肌肉不自主跳动明显减少。测左手握力4.7kg，右手握力12.9kg，明显增加。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力稍增强，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。中药及治则同前。
2007年8月7日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手乏力明显好转，双手指活动好转，双手对指实验（－）。全身肌肉不自主跳动基本减少。测左手握力12.5kg，右手握力4.8kg，明显增加。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力稍增强，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。中药及治则同前。
2007年8月12日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手乏力明显好转，双手指活动明显好转。全身肌肉不自主跳动消失。测左手握力12.5kg，右手握力4.8kg，明显增加。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力稍增强，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中药及治则同前。
2007年8月16日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢双手乏力明显好转，双手指活动明显好转。全身肌肉不自主跳动消失。测左手握力12.5kg，右手握力10.1kg，较前明显增强。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力较前增强，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中药及治则同前。
……
2007年9月23日9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适。诉双上肢无力明显好转，手指活动、精细动作明显好转，查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者于明日出院。
杨清志/戴磊
出 院 记 录
入院日期：2007年7月18日 出院日期：2007年9月24日 住院天数：68天
入院诊断：中医：痿证；西医：肌萎缩侧索硬化
出院诊断：中医：痿证；西医：肌萎缩侧索硬化
患者Sinar，男性，39岁，因双上肢无力，肌肉萎缩两年加重伴语言不利半年。于2007年7月18日19:30由我院工作人员从芷江机场接来我科住院治疗。查：Ｔ36.7℃，P79次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，K60kg. 心肺（－），腹平软（－）。双手不能拿重物，双手大小鱼际肌肉完全萎缩。精细动作差，不能写字，双手对指实验（＋），全身肌肉不自主跳动频繁。双上肢肌力Ⅲ级。肌张力弱。左手握力0kg，右手握力2.4kg。说话不清晰流利，舌体运动差，吞咽稍困难。精神、食欲可，睡眠可，二便调。舌红，苔黄，脉细数。
住院经过：患者入院以来，予以中药补脾益肺，滋养肺肾。方拟：补肺滋肾汤加减及针灸、按摩每日一次，功能锻炼每日一次，对症治疗，患者病情好转。
出院时情况：双上肢明显好转，双手活动较前灵活，可缓慢写字。双上肢肌力Ⅲ级，肌张力弱。查：心肺（－），腹平软（－）。精神、食欲可，睡眠佳，二便调。舌红，苔黄，脉细数。
出院后医嘱：1、继续口服中药
2、双上肢功能锻炼每日一次
3、定期检查 医师：杨清志/戴磊 2007年9月23日
