病历记录
姓名：Tim 国籍：澳大利亚
性别：男 职业：商人
年龄：35岁 入院日期：2011年3月25日
婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人
主诉：膀子僵硬，腰部关节响声及下肢乏力四年
2011年3月26日10 am
患者Tim，男，36岁，澳大利亚人。因膀子僵硬，腰部关节响声及下肢乏力四年，于2011年3月25日17点由芷江机声接入我院住院治疗。
病例特点：
1、 患者膀子僵硬，腰部关节响声及下肢乏力四年。膀子僵硬，活动欠灵活，腰部活动时关节活动但无疼痛，下蹲及起立动作困难。同时，双手的力度也较正常为低，易疲劳。净手时，下推动作较易，而上擦动作较难。腹部有许多胀气。走短距离时疲劳不明显，常有口干，喜喝冷水，手足不太冷，白天学有汗出，喜作各项运动，无手足心热，手足不疼痛，无药物过敏，但有时有花粉过敏。小便轻度发黄，舌红，苔干，脉小弦。
2、T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg
3、营养正常，身材偏胖，感觉正常，说话正常，神清合作，平衡感欠正常，颈静脉正常而无怒张。
4、胸廓正常，胁骨及肋间肌正常，呼吸运动正常，触觉语颤正常，心音正常，无心脏杂音，肺部听诊无病理性呼吸音及干湿罗音，脉律及心律齐。
5、腹部柔软，正常皮色，无病理性改变，肝脾无肿大，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛，前后阴未查。腰脊椎关节活动时有响声。
6、四肢肌肉较发达，触诊皮温，但患者诉有乏力感。
7、无口苦，口干较明显，喜喝冷水。白天易出汗。无夜尿，轻度发黄。
8、舌红，苔干，脉小弦。
9、其它检查：1.神经系统检查无病理反射引出。2.脊椎有腰椎的生理弯曲弧度过小，3.淋巴结无肿大
10、手指及足趾无病理性改变
诊断依据：
1、中医诊断依据：患者颈部僵硬，腰部关节活动声响，下肢乏力明显，常有口干，喜喝冷水，手足不冷感，白天常有汗出，无手足心热，小便轻度发黄，舌红，苔干，脉小弦，故诊断为腰椎劳损（痹证）
2、西医诊断依据：患者颈部僵硬，腰部关节活动时声响，无疼痛，且以剧烈活动时为著，无关联于的天气变化。故诊断为腰脊劳损。
鉴别诊断：
1、中医鉴别诊断：本病应与痛风相鉴别。痛风以尿酸的值相关，且有剧烈的痛疼，尿酸增高为其特点，而本病是因劳损所致。
2、西医鉴别诊断：本病应和ALS相鉴别，ALS是因中枢的病变而导致的疾病，常出现肌肉萎缩和肌肉跳动等营养不良表现。
初步诊断：
中医诊断：1. 痹证 气虚血瘀，瘀而化热
西医诊断：腰肌劳损
诊疗计划：
1、中医内科护理常规
2、II级护理
3、普食
4、中药：自拟方，水煎服，日服一剂，分两服每次180ml
5、针灸推拿每日各一次
病程记录
2011年3月26日10：00 副主任医师查房记录
今日查房患者诉缺乏平衡感，乏力，到外面阳光下缺乏温热感，膀子僵硬，活动欠灵活，肩胛下有压痛点，腰部活动关节声音较响。下肢乏力，饮食欠佳 ，想吃但食后腹胀。大便尚可，质软。杨清志副主任医师，朱明主治医师共同会诊，诊患者为肌劳损。
2011年3月28日10：00
患者诉昨日大便4次，无全身痛苦，无口苦，口干，饮食无增减，苔红、干，饮水不多，脉小弦。
2011年4月2日10：00
患者诉乏力感有所减轻，腹部肿满缓解，苔红。
2011年4月6日10：00
今日查房，患者诉背部肌肉紧张感减轻，大便3次，质软苔红而干，脉小弦。
2011年4月15日10：00
患者腰部感觉进一步好转，饮食较佳，大便昨日一次，成形，脉小弦，苔稍润，质红。
2011年4月23日10：00
患者昨日大便2次，不干而质软。身体较以前灵活，不重，睡眠好，苔薄，质红而无。舌体瘦小。
2011年4月27日10：00
患者诉诉疲劳感减轻，睡眠较好，大便1日两次，质软，患者舌苔淡白，舌质颜色变浅，脉平。
2011年5月3日10：00
昨日大便两次，首节便干，次则便溏，饮食正常，舌苔淡白但较干，舌质浅，脉平面有力，无夜尿。
2011年5月10日10：00
饮食好，睡眠佳，昨日大便两次无便秘，尿淡黄，建议其吃米饭弃土豆。
2011年5月16日10：00
患者感冒，咳嗽，白痰，胸闷，脉浮，饮食不佳。
2011年5月20日10：00
患者昨日大便5次，和感冒有关，脉浮，无口苦，无口干。
2011年5月24日10：00
近日大便1-2次/日，基本正常，无口苦，口干。
2011年5月31日10：00
大便可，小便正常，饮食正常。守上方。
2011年6月2日10：00
患者近几日大便只有一次，质软硬适中，饮食佳，精神好，脉平，质稍红，苔薄而润。
2011年6月9日10：00
患者近期每天1次大便，但前日患者过食辛辣，导致大便多于3次，前日下午开始到昨日，大便3次，前两次大便颗粒，最后一次有腹泻。
2011年6月19日10：00
患者因病情好转，决定今天出院。
出院时情况：患者出院时膀子僵硬消失，腰部关节响声消失，下肢乏力消失，腹泻由七次每日减为2次，且质软，无腹泻。
出院后医嘱：1. 适寒温
2. 选用富有营养及维生素食物，少食肥腻的食物。
