入 院 病 历 记 录
姓名：Vladimir 出生地：捷克 性别：男性
职业：售书员 年龄：66 婚姻状况：已婚
入院日期：2007年1月1日 记录日期：2007年1月1日
民族：捷克 发病气节：春分
病史陈述者：患者儿媳
主述：四肢肌肉萎缩，乏力2年加重半年
现病史
患者2年前无明显诱因出现双上肢肌肉萎缩双手乏力。上举困难当时未重视，未行任何检查及治疗，病情呈进行性加重，3个月后出现四肢胸部肌肉不自主跳动，仍还未进行任何治疗，至2005年9朋在Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）医院予以Agen;Helicid;Lorista Verospiron,Magnesiun药物治疗至今，无明显效果。遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神稍差，食欲可，睡眠差，二便正常。
既往史
既往无“伤寒”“结核”“疾病”“肝炎”等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤史 无输血史 预防接种史不详。1955年行阑尾炎切除术，1992年行胆囊切除术，2006年1月18日行左肾肾上腺瘤切除术。（均痊愈）
个人史：出生于捷克，无血吸虫疫水接触史，不嗜酒烟，饮食无特殊嗜好 性情平和开朗。
婚姻史
23岁结婚，育2子，妻子及儿子均体健。
家族史
父亲已亡，母亲健在，家族中无其他特殊遗传病史
体格检查
T36.2 ℃ P88次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 体重：64kg 发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，检查合作，皮肤温润，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结不肿大，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界不大，心率88次/分律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱，骨盆无畸形，无压痛，活动自如，四肢见专科情况，肛门及外生殖器检查无异常，生理反射存在，病理征象未引出。
专科情况
双侧岗上肌，岗下肌，肌肉萎缩明显，双上臂肌肉萎缩明显，右肘关节上8cm处测周径19cm,左肘关节上8cm处测周径19cm.右肘关节下10cm处测周径19cm,左肘关节下10cm处测周径19cm,双肱二头肌，肱三头肌，肌肉基本消失，右手肌力3级，握力5.5,左手肌力3级，握力4.2,肌张力减弱，双手上举困难，左臂上举约5cm右臂上举6cm,双上臂，胸部肌肉有自主跳动明显，双下肢肌肉稍缩，克氏征，巴彬氏阴性，腱反射正常。
辅助检查：肌电图，MRI示：（当地Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）
初步诊断：中医 痿证
证候诊断：脾虚不健，肝肾两虚。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化证（ALS）
晏早明/戴磊 2007.1.1
首 次 病 程 记 录
患者Vladimir 男性，66岁 ，四肢肌肉萎缩，乏力2年加重半年于2007年1月1日9：00来我科住院治疗。
病例特点：1、四肢肌肉萎缩，乏力2年加重半年
2、患者2年前无明显诱因出现双上肢肌肉萎缩双手乏力。上举困难当时未重视，未行任何检查及治疗，病情呈进行性加重，3个月后出现四肢胸部肌肉不自主跳动，仍未进行任何治疗，至2005年9朋在Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）医院予以Agen;Helicid;Lorista Verospiron,Magnesiun药物治疗至今，无明显效果。遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神稍差，食欲可，睡眠差，二便正常。
3、：T36.2 ℃ P88次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 体重：64kg
4、发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，自动体位，神清合作。
5、双侧岗上肌，岗下肌，肌肉萎缩明显，双上臂肌肉萎缩明显，右肘关节上8cm处测周径19cm,左肘关节上8cm处测周径19cm.右肘关节下10cm处测周径19cm,左肘关节下10cm处测周径19cm,双肱二头肌，肱三头肌，肌肉基本消失，右手肌力3级，握力5.5,左手肌力3级，握力4.2,肌张力减弱，双手上举困难，左臂上举约5cm右臂上举6cm,双上臂，胸部肌肉有自主跳动明显.
6、胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
7、肌电图，MRI示：（当地Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）
诊断依据：四肢肌肉缩，乏力2年加重半年，四肢肌肉痿软无力，肢体筋脉弛缓不收，四肢及岗上肌，岗下肌，肌肉萎缩明显，肱二 三头肌肌肉基本消失，双上臂胸部肌肉不自主跳动明显，双手上举困难，以上症状属痿证范畴。
西医诊断依据：双侧岗上肌，岗下肌，肌肉萎缩明显，双上臂肌肉萎缩明显，右肘关节上8cm处测周径19cm,左肘关节上8cm处测周径19cm.右肘关节下10cm处测周径19cm,左肘关节下10cm处测周径19cm,双肱二头肌，肱三头肌，肌肉基本消失，右手肌力3级，握力5.5,左手肌力3级，握力4.2,肌张力减弱，双手上举困难，左臂上举约5cm右臂上举6cm,双上臂，胸部肌肉有自主跳动明显.双下肢肌肉稍萎缩。当地 Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）
鉴别诊断：痿证与麻痹证相鉴别：痿证与麻痹证虽是肢体疾患，但二者临床表现病因机都不同。痿证以肢体软弱无力，肌肉枯萎，瘦削为特征，严重者手不能握物 足不能任地。但肢体关节一般不痛。且多发与下肢，麻痹证则以筋骨肌肉 关节的酸痛重着，屈伸不利为主要临床特征，有时也兼有不仁或胀，但无瘫痪的表现。痿证的病机是五脏精血亏损，无以灌溉，固流，经脉失养。麻痹证的病机是邪气阻痹经路气血运行阻痹不通，二者在临床上不难鉴别。
西医与重病肌无力鉴别，重症肌无力发生于任何年龄。其中10-35岁最常见，女性多于男性，约2-4.5：1,最突出的特点为受累骨骼肌的极易疲劳性，经休息后有不同程度的恢复病情波动，朝轻夕重。多起病隐匿，常以一组肌肉开如遂步向它给累了，以颅神经支配首先受累最常见，眼睑下垂，复视等为首先症状者占90%以上，其次为延髓肌和肌带肌受累，肌群的范围和程度差异很大，但次眼肌受累最多点90%以上不同年龄的肌无力病者临床表现和病程各异予以鉴别。
初步诊断：中医痿证
证侯诊断：肝虚不健，肝肾两虚。
西医诊断：肌萎缩侧索硬化（ALS）
诊疗计划：1、中医内科护理常规
2、二级护理
3、低盐高蛋白饮食
4、中药 健脾益气，滋肝养肾，镇痉熄岗
5、按摩每日一次
6、针灸每日一次
7、完善各项入院检查
晏早明 戴磊
2007.1.1
2007.1.2 9：00
今日晏早明副主任医师查房，患者诉，四肢乏力，查：T36.2 ℃ P88次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 体重：64kg ，心肺（-）腹平软（-），双侧岗上肌，岗下肌，肌肉萎缩明显，双上臂肌肉萎缩明显，右肘关节上8处测周径19,左肘关节上8处测周径19.右肘关节下10处测周径19,左肘关节下10处测周径19.双侧肱二头肌，肱三头肌，肌肉基本消失，可手肌力3级握力5.5,肌张力弱.左手肌力3级，握力4.2.肌张力弱比手上举因难，左臂上举约5,右臂上举约6.双上臂，胸部肌肉不自主跳动明显，2005年9月在当Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）。根据以上资料中医考虑为“痿证”痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证，病因有外感与内伤两类，外感多由温热毒邪或湿热浸淫耗伤肺胃津液而成。晏早明副主任医师分析：内伤多为饮食或久病劳倦等因素损及脏腑，导致脾胃虚弱，肝肾亏损，《素问.生气通天论》指出：：因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘弛长为痿。久痿虚极 脾肾精气虚败，致病情危笃，晏早明副主任择指示：1患者辨证肝肾不足 肝肾两虚 治则为：益气健脾 镇肝熄岗 滋养肝肾。方用ALS 2号方及针灸 按摩每日一次 完善各项入院检查。
今日三大常规，肝功能，乙肝六项，肾功能，血糖，血脂检查回执均正常。心电图正常，B超示双肾结石，脂肪肝，患者无任何症状，暂不处理。
2007.1.3 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查同前。舌淡红 苔薄白。脉沉细方药遵前方继续服用。观察患者病情变化。
晏早明 戴磊
2007.1.4 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查同前。仍觉乏力 舌淡红 苔薄白。脉沉细方药遵前方继续服用。观察患者病情变化。
晏早明 戴磊
2007.1.7 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉四肢乏力稍好转，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查同前。舌淡红 苔薄白。脉沉细方药遵前方继续服用。观察患者病情变化。
晏早明 戴磊
2007.1.10 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉四肢乏力稍好转，双手上举约增高5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 舌淡红 苔薄白。脉沉细方药遵前方继续服用。嘱患者适当锻炼双上臂功能。观察患者病情变化。
晏早明 戴磊
2007.1.14 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，诉四肢乏力稍好转，双手上举约增高5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 舌淡红 苔薄白。脉沉细方药遵前方。
晏早明 戴磊
2007.1.18 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，自觉四肢乏力明显好转，双手上举约增高5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常查心肺（-）腹平软（-） 舌淡红 苔薄白。脉沉细 嘱患者适当锻炼肢功能。方药遵前方。
晏早明 戴磊
2007.1.22 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，自觉四肢乏力明显好转，双手上举较前增高约5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常查心肺（-）腹平软（-）双前臂肱二头肌，肱三头肌无明显增长，四肢，胸部 肌肉不自主跳动频繁，舌淡红 苔薄白。脉沉细 遵患者适当锻炼肢功能。方药遵前方。
晏早明 戴磊
2007.1.26 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，自觉四肢乏力明显好转，双手握力增加，双手上举较前增高约5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常查心肺（-）腹平软（-）双上臂肱二头肌，肱三头肌无明显增长，四肢，胸部 肌肉不自主跳动频繁，舌淡红 苔薄白。脉沉细 嘱患者适当锻炼肢功能。方药遵前方。
晏早明 戴磊
2007.1.30 9：00
今日查房患者未诉其他特殊不适，自觉四肢乏力明显好转，双手握力增加，双手上举较前增高约5 无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）双上臂肱二头肌，肱三头肌 肌肉萎缩 无明显增长，四肢，胸部 肌肉不自主跳动频繁，舌淡红 苔薄白。脉沉细 嘱患者适当锻炼肢功能。方药遵前方。
晏早明 戴磊
2007.1.31 9:00
今日查房患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）双上肢体查同前。舌淡红 苔薄白。脉沉细患者于明日出院。
晏早明 戴磊
针 灸 病 程 记 录
2007.1.2 9：00
今日晏早明副主任医师查房，患者自诉国，四肢乏力，四肢及胸部肌肉跳动，四肢肌肉萎缩，双侧岗上肌，岗下肌，及双上臂肌肉萎缩明显，双侧肱二头肌，肱三头，肌肉基本消失。右手肌力3级，握力5.5肌张力弱，左手肌力3级，握力4.2,肌张力弱，双手上举困难，左臂上举约5cm右臂上举约6cm.查：T36.2 ℃ P88次/分 R20次/分 BP120/80mmhg 体重：64kg 心肺（-）腹平软（-）舌淡红 苔薄白。脉沉细。晏早明副主任医师分析：内伤多为饮食或久病劳倦等因素 损及脏腑，导致脾胃虚弱，肝肾亏损，辨证为肝肾不足 肝肾两虚 治则为：益气健脾 镇肝熄岗 滋养肝肾。
针灸处方：
左侧：颈百劳 大椎 肩中俞 肩外俞 等
单国芳 梁高英
2007.1.3 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查同前。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方同前
单国芳 梁高英
2007.1.4 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查同前，无特殊变化。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方
左侧颈百劳 胆俞 肩中俞 肩外俞 等
单国芳 梁高英
2007.1.7 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，自觉四肢稍有力，肌肉跳动减少，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方同前
单国芳 梁高英
2007.1.10 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，诉四肢无力稍好转，双手上举约增高5cm，四肢肌肉跳动比前减轻，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 睡眠佳 大小便正常舌淡红 苔薄白 脉沉细。
针灸处方
颈百劳 胃俞 脾俞等
单国芳 梁高英
2007.1.13 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，诉四肢无力稍好转，双手上举比前好转 无头痛，头昏 精神 食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方同前
单国芳 梁高英
2007.1.16 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查症状同前，舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方
左侧 颈百劳 合谷 肩中俞等
单国芳 梁高英
2007.1.19 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢肌肉跳动比前好转，双上肢比前稍抬高，。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方同前
单国芳 梁高英
2007.1.22 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢比以前有力，双上肢上举比前高5cm。全身肌肉跳动比前好转，舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方
极泉 肩髁 阳池等
单国芳 梁高英
2007.1.25 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）四肢检查及病情同前无特殊明显变化，舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方同前
单国芳 梁高英
2007.1.28 9：00
今日查房，患者未诉其他特殊不适，无畏寒 发热 无头痛 头昏无恶心 呕吐 精神食欲可 大小便正常 查心肺（-）腹平软（-）昨天测量握力左手8.4,右手13.1，比前有力。双上肢上举比前高5cm。舌淡红 苔薄白。脉沉细
针灸处方
颈百劳 肩中俞 大椎等
单国芳 梁高英
出 院 记 录
姓名：Vladimir 病室：中医 床号：507 住院号900
入院日期：2007年1月1日 出院日期：2007年2月1日
住院天数：31天
入院诊断：中医萎证 西医：肌萎缩侧索硬化（ALS）
出院诊断：中医萎证 西医：肌萎缩侧索硬化（ALS）
患者Vladimir男性，66岁，四肢肌肉萎缩，乏力2年加重半年于2007年1月1日来我科住院治疗。患者2年前无明显诱因出现双上肢肌肉萎缩双手乏力。上举困难当时未重视，未行任何检查及治疗，病情呈进行性加重，3个月后出现四肢胸部肌肉不自主跳动，仍未进行任何治疗，至2005年9朋在Medical Faculty 医院行肌电图MRI检查确诊为“肌萎缩侧索硬化症”（ALS）医院予以Agen;Helicid;Lorista Verospiron,Magnesiun药物治疗至今，无明显效果。遂于今日来我科住院治疗，本次起病以来精神稍差，食欲可，睡眠差，二便调。
住院经过：患者入院以来予中药滋肝养肾 镇痉熄岗。方拟“ALS”一日一剂，分两次服，及针灸每日一次，按摩每日一次。综合治疗，患者病情好转。
出院时情况：自觉火力四肢乏力明显好转，双手握力增加，双手上举较前抬高约5cm
骨张力弱，肱二、三头肌肉萎缩无明显好转，四肢及胸背部肌肉不自主跳动好转，查：T36.2 ℃ P88次/分 R20次/分 BP120/80mmhg心肺（-）腹平软（-）
出院后医嘱：1、继续口服中药治疗
2、加强患肢功能煅练
3、保持心情愉快
医师：晏早明/戴磊 2007年2月1日
