病历记录

姓名：Wallace                                             国籍：美国

性别：男                                          职业：商人

年龄：68岁                                                                    入院日期：2011年5月28日

婚姻状况：已婚                                                          病史陈述者：患者本人

主诉：腰腿疼痛伴双下肢肿无知觉1年半。

2011年5月28日2PM

     患者Wallace，男，68岁，美国人。因腰腿疼痛，麻木伴双下肢肿一年半，于2011年5月28日10点由芷江机声接入我院住院治疗。

病历特点：

1、 腰腿疼痛，麻木伴双下肢肿一年半。

2、一年半前因患“脊柱炎”行手术治疗后，右侧面部及双上肢麻木，双眼复视，腰腿部疼痛，麻木，双下肢肿，经当地医院治疗后面部及上肢麻木感消失，无复视。现症见：腰腿疼痛（现服用吡罗普康），双下肢肿，以左侧为甚，行走困难，平衡感差。胸闷，头晕，头痛，痛在后脑，时有腹胀，胃部时有灼热痛，双侧胸胁部及双下肢时有抽痛。双耳听力下降，戴助听器。易疲劳，倦怠乏力。口干，无口苦口臭，小便淡黄，量正常，大便褐色不成形。寐不安，纳可。

3. 既往史：1980年患“胃溃疡”经治好转。“高血压”史15年，最高值190/160mmHg。现一直服用速尿等，维持在正常范围内。失眠12年，每天服用氯硝西泮，能睡3-4小时。4年半前患“前列腺癌”已手术切除，安装人工尿道括约肌。对鱼、虾、菠萝、青霉素过敏。

4、体查：T：36.2℃   P：62次/分   R：20次/分  BP：125/80mmHg

全身多处大小不等红痣及黑色班痣，以胸腹部多见，面部右眉上方有硬币大小黑斑胎记。腰部纺10CM长手术疤痕，臀部麻木，疼痛，下肢多处压痛点，以双腿内侧为甚。双下肢肿，按之凹陷不起，以左侧为甚，双腿有明显毛细血管扩张及蜘蛛痣。行走需借助步行器。舌淡，苔薄白，脉弦细。

5、辅助检查：暂缺。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者腰腿疼痛，臀部疼痛，麻木，双下肢多处压痛；双下肢肿，按之凹陷不起，双腿有明显毛细血管扩张及蜘蛛痣，可分别诊为“痹症”，“水肿”。痹症需与痿症鉴别。二者均有肢体运动障碍，但痿症以肌肉萎缩，废用为主症，而本病例无故可鉴别。水肿与膨胀相鉴别：膨胀以腹胀如鼓，皮色苍黄，腹皮脉络暴露为主，肢体多不肿，反见瘦削。故可鉴别。

初步诊断：

     中医诊断：1. 痹证   气滞血瘀

                           2. 水肿   瘀阻水停

               西医诊断：脊柱炎术后

诊疗计划：

1、中医内科护理常规

2、陪护

3、II级护理

4、普食

5、中医治则，行气化瘀，利水消肿

6、完善相关辅助检查

 

病程记录

2011年5月29日10：00 主治医师查房记录

      今日朱明主治医师查房，患者诉：一年前因“脊柱炎”手术治疗后，右侧面部及双上肢麻木，双眼复视，腰腿疼痛，麻木，双下肢肿。经当地医院治疗后，面部及上肢麻木消失，无复视。现症见：腰腿疼痛，双下肢肿，以左侧为甚，行走困难，平衡感差。胸闷，头晕头痛，痛在后脑。时有腹胀，胃部时有灼热痛，双侧胸胁部及双下肢时有抽痛。双耳听力下降，戴助听器。易疲劳，倦怠乏力。口干 ，无口苦，口臭，小便淡黄，量正常。大便褐色不成形。寐不安，纳可。舌淡，苔薄白，脉弦细。朱明主治医师认为患者当属“痹症”“水肿”，证属气滞血瘀，瘀阻停，治宜行气化瘀，利水消肿。循前方。

2011年5月30日10：00

     患者诉昨晚寐佳，睡七小时未醒。余症同上。继前方。Blood-R示HGB174g/L。

2011年5月31日10：00

      患者诉寐佳，疼痛稍微有好转，下肢肿减轻，已能感觉热、冷。

2011年6月1日10：00

     患者诉下肢疼痛，水肿，麻木均明显好转。腰臀部仍痛，麻木。今查stool-R+OB(一)。B超示：胆囊结石并胆囊炎，胆囊缩小，轻度脂肪肝。CT示： 1、腰椎退行性骨关节病。2、2.3.4椎体内环形高密度灶，考虑为汗莫氏结节形成。3、L3/4及L4/5椎间盘膨出。今中药加药，嘱患者饮食低脂，低胆固醇饮食。

2011年6月4日10：00

     患者下肢肿已明显好转，已恢复知觉。但臀部仍疼痛，麻木，今中药处方主以活血化瘀，搜风通络为主。 

2011年6月7日10：00

     患者诉中药难以下咽，今去几样药。3付（6.7-9）。

2011年6月10日10：00

患者诉下肢肿明显好转，腰骶部疼痛麻木无改善，今调整处方。

2011年6月13日10：00

患者诉腰骶部仍痛，昨夜饭后欲呕。今调整处方。

2011年6月16日10：00

患者诉腰骶部疼痛减轻，麻木好转。但近两天每晚双足肿甚，晨起即消。

2011年6月20日10：00

患者诉现腰骶部疼痛为一个直径15CM的圆圈，呈线性，双足自晚6点起仍有水肿，晨起即消，现平衡感较前为好，舌质黯，稍显苍老，苔薄黄腻，脉弦。

2011年6月24日10：00

患者因签证到期要求今日出院，准予出院，嘱出院，慎起居，避风寒，调饮食，畅情志，注意锻炼身体。

出院时情况：患者出院时腰腿疼痛，麻木好转，双下肢肿消，行走较前稳，平衡感明显好转，可控制速度并可倒行，但不能行走太久。无胸闷，头晕，痛。无抽搐。

出院后医嘱：1. 出院

            2. 避风寒，慎起居，调饮食，畅情志

            3. 注意锻炼。