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慢性肠炎杨先生  

 

 

   

 

 

 

姓名:杨先生-01   性别:男    年龄:17

 

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慢性腹泻一年,大便不成形,较稀失气,经前,便中,便后肚肌轻微疼痛,平时不痛一天大便三次,量不多早上七点,中午十二点,下午七点左右肚肌周围有压痛两年前有一次急性胃肠炎史这两年基本正常看书时间长则有轻度头晕,偶有耳鸣,蝉鸣声内眼睑偶有点痒,偶有鼻塞,鼻炎史有一年,晚上偶流鼻涕,经常口干,不能喝牛奶,喝了症状加重冷饮热饮均可,更想喝冷水口轻度苦。有近一年时间,饮食量减少一半,精神差,睡眠多不易醒偶有胸闷吐痰,白痰粘稠,量不多经常心慌,肚子,胃部不胀,右胁无不适小便黄,无夜尿下腹喜温,喝热水肚子舒服一点背部不痛.有时腿软.体育锻炼较少,下午手脚不发热,冬天怕冷舌红,偏疲,斑点,苔薄黄腻

脉虚。B超示:肝胆胰啤不正常

西医诊断:慢性肠炎    中医:脾虚 湿滞

 

5月6

服药近两天,大便量略增加,大便仍然一天3次,便时腹部疼痛加重,大便内可见泡沫及成面条状,仍矢气多,小便转清。吃饭睡觉跟以前一样。舌尖红,苔黄腻,苔加厚了一点,口不干。

 

5月11日

近两天,大便一天两次或一次。腹痛减轻20%,大便消化程度改善,没有了消化不良的菜叶等食物,泡沫减少50%,大便仍不成形,仍矢气多,小便清。饮食,精神及睡眠与以前一样,口不干,母诉舌苔上黄腻,舌苔略厚了一点。

 

5月13

大便初及大便中腹痛减轻30%,近两日大便为每天一到两次,昨日第一次出现大便成形,大便内未发现没有消化的食物,大便泡沫消失。饮食增加,精神改善.睡眠增多,梦多。小便较清,无夜尿。腰不痛,平常下腹眼胀痛,近几日缓解40%-50%。仍口干,口不苦.舌尖边发红,苔薄黄润,舌尖多红点,轻裂纹。

 

5月19日

近三天,改善明显,大便一天一次,大便基本成形,看不到没有消化的食物和蔬菜,胃口改善,大便时,小腹疼痛消失,肚肌周围用手按压疼痛减轻70%,大便内无泡沫状东西,气味也接近正常,腹内胀气的情况消失,以前经常矢气,近几天基本消失。以前经常耳鸣,近三日已消失 近几日,精神基本正常,睡觉正常,小便清黄,口较干。舌红,苔黄腻

 

5月31

本院大便化验结果正常,连续8天大便成形,一天一次,无腹痛,无矢气及腹胀,也无其它异常情况。脉象基本正常,舌尖轻红,薄黄苔。饮食一般,精神一般,轻度口干。

 

 

 
 
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